MODULO TRABAJO INDEPENDIENTE: 5

EVALUACIÓN DE LAS REFORMAS EN POLÍTICAS SOCIALES

La Investigación en Salud en America Latina y el Caribe: Tendencias y Desafíos

La investigación de la salud publica y sistemas de salud en América Latina a la Luz de las reformas

Jaime Arias
Francisco Yepes (fc0yepes@openway.com.co)
________________________________________
Problemas de los Servicios y Desafíos
LAS NECESIDADES DE INVESTIGACION de Salud Pública y de Sistemas y Servicios de Salud actuales y del mediato futuro están condicionadas por una serie de cambios que se están dando en su entorno y al interior de los mismos sistemas de salud. Es de esperarse que una buena parte de los procesos que hoy se están iniciando, aún estén vigentes durante los próximos 15 años.
I. En su entorno:
La investigación sobre sistemas y servicios de salud en América Latina debe examinarse a la luz de las grandes macrotendencias que se observan en el entorno mediato e inmediato de éstos y que están condicionando y van a condicionar una serie de cambios en los mismos que requerirán modificaciones en la formación de los recursos humanos y generarán necesidades de investigación, no sólo en lo que atañe con los cambiantes problemas de salud - enfermedad, sino en relación con la organización misma de los servicios de salud y las estrategias para llevarlos a la población que los requiere.
La transición demográfica (Sepúlveda, J. and Gómez Dantés, J., 1995) con el envejecimiento de la población y disminución de la población infantil implica cambios en el perfil de enfermedad y en la demanda de servicios de salud. Los procesos de urbanización creciente, a su vez generan nuevas necesidades y nuevos problemas que deben ser respondidos por los sistemas de salud.
La transición epidemiológica, en parte condicionada por la anterior, con las características que se le han anotado en Latino América de transición prolongada ó polarizada (Sepúlveda, J. y Gómez Dantés, J., 1995) con coexistencia de enfermedades transmisibles, con el creciente papel de las crónicas, el resurgimiento de problemas que habían desaparecido (cólera), ó que se habían controlado (malaria, TBC, dengue), la aparición de nuevos problemas (SIDA) y el creciente problema del trauma por violencia y accidentes.
Los cambios tecnológicos en las ciencias propias de la salud (genética, biología molecular, inmunología), así como en otros campos (telemática, cibernética, imagenología) generan nuevos servicios y nuevas necesidades de investigación.
Los cambios en el medio ambiente con la contaminación de aire, tierra y agua, la deforestación con el agotamiento en las fuentes de agua y los procesos de desertificación, la destrucción de la capa de ozono, traen consecuencias sobre los sistemas de salud y generan necesidades de investigación (Belmar, R., 1995).
La creciente vigencia del nuevo paradigma de salud enfermedad (Lalonde, M., 1974), a nivel de la formulación de políticas y desarrollo de programas con un progresivo énfasis en la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la formulación de políticas de salud multisectoriales (WHO, 1988). Este nuevo paradigma que parte del reconocimiento de la multicausalidad del fenómeno salud-enfermedad, que relativiza el papel hegemónico de las profesiones de la salud y el enfoque medicalizado y hospitalario del sector salud, conduce al reconocimiento explícito de la importancia de establecer objetivos de salud a los diferentes sectores y amplía por lo tanto el ámbito de las políticas de salud y de su investigación.
II. A su interior:
Nunca se había vivido antes en la historia contemporánea de los sistemas de salud una época de cambios tan múltiples y tan generalizados. Posiblemente el antecesor contemporáneo de los modernos sistemas de cobertura universal, data de la experiencia del ducado alemán de Nassau en 1818, que desarrolló un sistema completo de servicios médicos estatales (Sigerist, H., 1990). La propuesta Bismarkiana de los seguros de enfermedad, accidentes de trabajo, vejez y muerte data de 1883 y es necesario esperar a la revolución bolchevique para el establecimiento de sistemas nacionales de cobertura universal en este siglo, cuya instauración ha sido lenta y progresiva. El sistema inglés data de 1948 y el canadiense, aun cuando en su experiencia de Shaskatewan se remonta al final de los 40, lo esencial de su sistema actual data de la década de los 70 (OEDC, 1992).
En nuestra región, hasta la postguerra, predominaron sistemas en donde la participación del Estado Nación era secundaria, pues el peso recaía sobre comunidades religiosas, sociedades mutuarias, municipios, provincias o particulares. La contribución de la investigación a los servicios fue casi inexistente.
Surgió entonces un rol mas activo por parte del Estado, ya fuera mediante la constitución de Servicios Nacionales de Salud como en Chile (1952) (Marcel, M. y Arenas, A., 1991), o de Sistemas Nacionales de Salud como en Colombia (1975) (Orejuela, R., 1978), a través de la Seguridad Social más o menos universal como en México y Costa Rica, o por medio de sistemas mixtos de prestación, relativamente controlados desde los Ministerios de Salud. En este período aparece un aporte de estudios en Salud Pública, encuestas nacionales de morbilidad, estadísticas sanitarias, realizados fundamentalmente por iniciativa estatal y por sus propias organizaciones.
A partir de la experiencia Chilena con las Isapre (1981) (Marcel, M y Arenas, A., 1991), de la reforma Brasileña con la creación del Sistema Único de Salud - SUS (1988) y de la creación de un Seguro Nacional de Salud en Colombia (1993), se inicia una etapa de reformas, que podría llegar a constituir una tercera ola en el lineamiento de los sistemas de salud.
Las reformas Colombiana y Chilena se caracterizan por establecer mecanismos de aseguramiento financiero de la población mediante prepagos y subsidios dirigidos a la demanda, participación más activa del sector privado, empresalización de la atención médica, descentralización, competencia abierta por los mercados, incorporación de gerencia avanzada y un papel de regulación por parte del Estado. La Brasileña sigue la línea de integrar los servicios de la seguridad social y los del Ministerio de Salud bajo un comando único en un esquema descentralizado y mixto con participación del sector privado.
En los próximos años la mayoría de los sistemas de nuestro continente, sufrirá reformas que corresponden a un cambio de modelo de la economía, caracterizado por apertura hacia el exterior y hacia adentro, como parte de una filosofía de competencia; por acceso a los mercados, con un proceso de globalización del comercio, de los viajes y la tecnología, con una participación privada más amplia (Banco Mundial, 1993).
En la actualidad se vive en el mundo un proceso que cobija todos los continentes en el cual se están dando una serie de cambios de una gran importancia en los sistemas de salud. En nuestro continente este proceso se extiende con diversos grados de intensidad a prácticamente todos los países.
En esta década se han incrementado los procesos de reforma con el propósito de aumentar la equidad de beneficios, la eficiencia de la gestión y la efectividad de la prestación de los servicios de salud (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA, USAID, 1995). Además de los anteriores, las reformas también están planteando objetivos que se centran en la calidad de los servicios, la sostenibilidad financiera y la satisfacción de los usuarios (González, Marino, op. cit).
El informe presentado por el Secretariado a la XXXIX reunión del Comité Directivo de la OPS/OMS, identifica las siguientes políticas como las mas utilizadas en las reformas del sector de la subregión de las Américas (1995) (OPS/OMS, 1996):
-Descentralización gerencial
-Seguro Nacional de Salud
-Recuperación de costos
-Planes básicos de atención
-Nuevas formas de contratación
-Descentralización financiera
-Gasto público focalizado
-Autonomía hospitalaria
-Privatización selectiva
-Políticas de medicamentos
Un trabajo elaborado recientemente para la OPS (González Marino, 1996) encuentra un total de 18 políticas de reforma, de las cuales siete relacionadas con financiamiento, cuatro con la organización del sistema de salud y siete con la provisión de servicios. En el área de financiamiento las políticas se refieren a seguros de salud, privatización de servicios, recuperación de costos, modalidades de pre-pago, extensión de cobertura, contención de costos, y creación de fondos de compensación. En el área de organización del sistema de salud las políticas son, descentralización, reestructuración de los Ministerios de Salud, sistemas nacionales de salud, y separación entre la financiación y la provisión de servicios. En la provisión de servicios se están planteando políticas de paquetes básicos de servicios, focalización, modalidades de pago a proveedores complementación público-privada, autonomía de servicios, contratación de servicios y programas específicos.
A los aspectos mencionados es preciso añadir las políticas de medicamentos, las de participación ciudadana con una vinculación cada vez mas activa de las diferentes instancias comunitarias en la planeación, programación, ejecución, seguimiento y evaluación de los servicios de salud, e igualmente un aspecto menos reconocido oficialmente, pero que se está dando en la realidad de los sistemas de salud, como es el creciente influjo de las prácticas alternativas, ya reconocido por algunos Ministerios de Salud. De la misma forma, empieza a abrirse campo el reconocimiento de la necesidad de lograr articulaciones intersectoriales para obtener objetivos de salud (OPS/OMS, 1996).
Los sistemas nacionales tienen mucha influencia sobre la manera de organización de los servicios de prestación de las acciones de salud y éstos a la vez determinan la práctica individual entre proveedor individual y usuario.
Los gobiernos deben garantizar un cubrimiento lo más amplio posible de la población, particularmente de los grupos considerados pobres en el campo rural y en las ciudades y a la vez definir cual es el nivel de gasto público en salud y su distribución.
La reforma implica una descentralización de servicios tanto hacia los municipios y las zonas urbanas, como entre instituciones, lo que significa establecer formas de control y apoyo no necesarias en el modelo anterior. La mayor competencia entraña la necesidad de regular los servicios vigilando los costos, la efectividad y la calidad en la prestación de los mismos. Cuando el modelo mantiene una participación importante del Estado en sistemas de subsidios o de prestación directa de servicios es importante el conocimiento de costos de las actividades médicas que permitan calcular tarifas y valores del aseguramiento. Para tomar las decisiones anteriores es necesario poseer información sobre necesidades, costos, preferencias de los usuarios, patologías prevalentes, eficiencia de diferentes esquemas de prestación, etc. de muy escasa disponibilidad en la región de América latina.
Los directores o los propietarios de las redes de servicio deben estar seguros entre otras cosas de la necesidad y capacidad de la inversión, la rentabilidad de diferentes opciones de servicio, las posibilidades de capitación de franjas de mercado, los mecanismos de contención de costos, preferencias de los clientes, estrategias de financiación, ventajas de la competencia, técnicas de coordinación inter-institucional y sistemas integrales de información. Para la toma de este tipo de decisiones se requieren estudios económicos y administrativos realizables en casi todos los países de la región, pues no difieren de aquellos que contratan otras industrias.
Los directores de instituciones deben adecuarse a un mundo de competencia en el que cuenta la capacitación de los segmentos de mercado, la publicidad y las ventas, el servicio al cliente y la calidad en la prestación de atención médica que genere satisfacción del usuario y lealtad a la institución. La rentabilidad mediante control a los gastos, aumento en la productividad de los recursos y efectividad y formas modernas de contratación y sub-contratación son factores clave en las instituciones dispuestas a competir en mercados abiertos. Buenas decisiones en este nivel requieren de algunos estudios puntuales y de sistemas de información médica y gerencia de gran capacidad y confiabilidad.
Los prestadores individuales de servicios, a su vez deben aprender a funcionar en sistemas que demanden contención de costos, altos rendimientos del tiempo y de la inversión, efectividad en los diagnósticos y en las intervenciones y prácticas estandarizadas que garanticen la mejor calidad del servicio. Además, el proveedor individual debe conocer las modalidades de contratación que más se ajusten a sus aspiraciones y capacidad para la toma de buenas decisiones en la práctica cotidiana que requiere de una excelente formación académica y la actualización en la ciencia médica y en aspectos relacionados con las formas de prestación de servicios.
Aportes a la Investigación
El papel de la investigación de Salud Pública ó de sistemas y servicios de salud ha sido bastante limitado hasta la fecha en la región. La investigación realizada por Pellegrini (Pellegrini, 1995) muestra como ésta respondió sólo por el 2,7 % de las publicaciones indexadas en salud cuando las ciencias clínicas contribuyeron con 53,4 % y las biomédicas con 43,9%.
La investigación sobre sistemas y servicios de salud se ha concentrado en la salud pública, la demografía y la epidemiología; muy poca literatura existe sobre sistemas comparados de salud, economía de la salud, utilización de servicios, estilos de práctica, calidad de la atención, socioantropología de la salud.
Es importante subrayar que muchos de los cambios que se están dando en los países de la región (y del mundo) están fundamentados en suposiciones que no han tenido aún suficiente validación empírica. "No hay casi datos, para, por ejemplo, permitir evaluaciones comparativas del impacto sobre la salud de diferentes políticas de remuneración de los trabajadores de la salud, de diferentes sistemas de financiamiento; del impacto de reformas como la descentralización y la introducción de copagos, del impacto de los instrumentos fiscales para promover políticas saludables, o de los resultados de diferentes enfoques para establecer prioridades en la distribución de recursos (Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention, 1996).
Hay coincidencia en identificar (Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention, 1996) la importancia de investigar en el campo de las reformas de los sistemas de la salud y de la descentralización. De hecho, las diversas reformas que se están llevando a cabo se convierten en experimentos naturales mas ó menos amplios, que deberían ser sujetos de investigación a fin de confrontar mediante la verificación científica, hasta donde se dan en la práctica las suposiciones básicas en las cuales se fundamentan.
La reunión especial sobre reforma del sector salud (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA, UNICEF, USAID, 1995) plantea la utilidad de considerar tres fases de la reforma (desarrollo, aprobación, ejecución) durante las cuales es importante seguir algunos aspectos cruciales y específicamente hace énfasis en los siguientes: equidad financiera y de acceso, garantía de calidad, eficiencia, contención de costos, sostenibilidad financiera, colaboración pública y privada, ética biomédica, evaluación de la tecnología, disponibilidad de medicamentos esenciales, regulación del sector de la salud, gestión de los servicios sanitarios, participación de la comunidad y descentralización.
Necesidades y Propuestas para Investigar
El Comité ad hoc de la OMS para investigación en Salud, (Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention, 1996) identificó las siguientes diez áreas prioritarias para investigación en sistemas y políticas de salud :
Establecimiento de prioridades para distribución de recursos públicos
Financiamiento de servicios de salud
Traducción de políticas en planes y acción
Evaluación de necesidades de salud y sistemas de monitoreo
Descentralización
La mezcla público/privado en la provisión de servicios y financiamiento
Estándares y calidad de la atención
Compromiso con organizaciones comunitarias
Establecimiento de la agenda de políticas
Gerencia de información
Después de revisar los problemas, los desafíos que éstos suscitan y los aportes que hasta ahora ha hecho la investigación sobre servicios de salud en la región, es claro que en el futuro será indispensable contar con la contribución de la investigación en todas sus modalidades con el fin de tomar decisiones, que ganarán en complejidad. Ya no basta con calcar las experiencias de otros o ir perfeccionando los servicios corrigiendo los errores del pasado, pues el tiempo y las oportunidades son preciosas y los costos involucrados pueden ser muy altos.
El ambiente de los servicios en la etapa previa a la fuerte intervención del Estado no demandó la utilización de investigaciones, pues ni existían éstas, ni las instituciones fragmentadas requerían el concurso de la investigación metódica. En el período de una fuerte intervención estatal se crearon los primeros sistema integrados de salud y fue necesario acudir a estudios generales que orientaron las decisiones; sin embargo, la protección estatal era tan marcada que rara vez las redes de servicios o las instituciones mismas entraban en dificultades ó peligro. En la etapa actual de profundas reformas, en donde no sólo se modifican los esquemas de entrega de los servicios, sino la financiación y control de los mismos, se corren riesgos grandes de quiebras o de ineficiencia que obligan a contar con sólidos sistemas de información y con el apoyo de estudios e investigación que faciliten la toma de decisiones. Por otra parte, es necesario a través de la investigación encontrar nuevas formas de entrega de los servicios más efectivas, eficientes y de mayor aceptación para la población.
El Comité ad hoc de la OMS (Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention, 1996) para la investigación en salud dice que "deben concentrarse esfuerzos importantes en mejorar las bases de información para que los gobiernos incorporen la salud en sus planes de desarrollo y hagan seguimiento al desempeño de sus sistemas de salud. Para ello es necesario lograr acuerdos sobre indicadores de insumos y de productos y en la medida de lo posible medidas comunes de necesidades de salud tales como la carga de enfermedad". Y recomienda acciones prioritarias en los siguientes tres campos:
1. Promoción de investigación en sistemas y políticas de salud, genérica y comparativa.
2. Desarrollo de indicadores de desempeño y herramientas para apoyar la aplicación de políticas.
3. Apoyar programas nacionales de investigación en sistemas y políticas de salud.
Sin eliminar otras posibles áreas, las siguientes indudablemente concentrarán creciente atención en los próximos quince años.
Condiciones de salud: El desarrollo de sistemas de monitoreo de las condiciones de salud y de sus variaciones en términos de su distribución geográfica y socioeconómica, así como de sus determinantes. La provisión de información confiable y oportuna a los administradores y decisores políticos.
Universalidad: Qué tanto están los sistemas de salud acercándose a la universalidad en el acceso a los servicios de salud? Cuáles son las barreras de acceso que persisten y cuáles sus causas?
Equidad: Se están disminuyendo los diferenciales de salud socioeconómicos, culturales, geográficos ? Cuáles son las causales de los diferenciales persistentes?
Efectividad: Qué tanto cambio en años de vida sana ganados producen las diferentes intervenciones? Esta pregunta crecientemente se aplicará no sólo a las intervenciones biomédicas, sino a las políticas sociales y a diversas intervenciones multisectoriales de acuerdo con el nuevo paradigma de salud- enfermedad. Pero además de la investigación acerca de la efectividad "final" de las intervenciones se requerirán investigaciones sobre "efectividades intermedias" como la capacidad de las campañas educativas para modificar los conocimientos y eventualmente los comportamientos en salud, ó de las políticas industriales para modificar los niveles de colesterol en la población, etc.
Eficiencia: Cuál es el costo efectividad de las distintas intervenciones? Hasta dónde las nuevas formas organizacionales promovidas por las reformas sectoriales conducen realmente a una mayor eficiencia?
Calidad: Además de la calidad implícitamente investigada en la comprobación de efectividad (resultados), se continuará investigando la calidad de los procesos, particularmente en cuanto cumplimiento de protocolos diagnóstico terapéuticos, y a niveles de satisfacción de usuarios y proveedores.
Articulación intersectorial: Será necesario desarrollar herramientas operativas para hacer funcional la articulación intersectorial tanto en el nivel nacional como en los niveles estatales y municipales.
Análisis comparativos: Los estudios comparativos a nivel de diferentes países, en diferentes contextos socioculturales y económicos adquieren hoy una gran importancia, dada la magnitud y extensión de los cambios y la falta de contrastación de las suposiciones básicas en los cuales se fundamentan.
Indudablemente, las áreas aquí planteadas no son mutuamente excluyentes y entre ellas se da cierto grado de entrecruzamiento. Investigaciones como los estudios de los procesos de formulación de políticas posiblemente se podrán ubicar en mas de una de ellas; igualmente los análisis comparativos, macro y micro de las reformas de los sistemas de salud . De la misma manera, la determinación de cuáles pueden ser las herramientas ó intervenciones más costo efectivas para un logro en salud determinado, pueden ser aplicadas prácticamente a lo ancho de las seis áreas, mirando a los resultados en términos de efectividad (años de vida sana ganados) de equidad (disminución de diferenciales) de calidad (procesos, satisfacción..) etc.
El ámbito de estas investigaciones, se dará tanto a nivel del análisis de las políticas, como de los programas que las desarrollan y de los instrumentos en particular.
Políticas Programas Instrumentos
Codiciones de salud
Universalidad
Equidad
Efectividad
Eficiencia
Calidad
Intersectorialidad
La matriz anterior busca ayudar a entender las interacciones posibles y los diversos niveles de complejidad de la investigación de salud pública y sistemas de salud. Por una parte, se requiere investigación en cada uno de los diferentes niveles de complejidad:(horizontal) :tanto al nivel macro de las políticas, como en el mezo de los programas y en el micro de los instrumentos. Por otra, se necesita también de un análisis vertical, que contemple las posibles interacciones entre las diferentes políticas, programas o instrumentos. Tal es el caso de las interacciones entre las políticas hacia la equidad y las políticas hacia la eficiencia ó las políticas hacia la calidad, etc.
BIBLIOGRAFIA
Belmar, R. Salud y medio ambiente. Documento preparado para el proyecto "La Investigación en Salud en Latino América - Un Horizonte. CIID, Febrero, 1995.
BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA, UNICEF, USAID. Acceso equitativo a los servicios básicos de salud: hacia una agenda regional para la reforma del sector salud. Reunión especial sobre la reforma del sector salud. Washington, Setiembre 29-30, 1995.
González, M. Monitoreo de las reformas del sector salud en las Américas: marco conceptual y metodología. Pittsburgh, Agosto, 1996.
Lalonde, M. A new perspective on the health of Canadians. A working document. Govermment of Canada, Ottawa, April, 1974.
Marcel, M. y Arenas A. Reformas a la Seguridad Social en Chile. Sere de Monografías del BID, Washington DC.,1991.
OEDC. Health Care Reform Project . National Paper. Canada. Ministers of Health and Financing Meeting. Junio 17-18, 1992
Orejuela, R. Informe al Honorable Congreso de la República de Colombia 1974 - 1978, Bogotá, Agosto 1978.
Pellegrini, A. La investigación en salud en América Latina y el Caribe. Tendencias y desafíos. Documento preparado para el proyecto "La investigación en salud en Latino América -Un Horizonte. CIID. Febrero de 1995.
PHO/WHO. La OPS en los procesos de la reforma sectorial. Documento de referencia para la cooperación técnica (borrador), pg. 15. Washington, 1996.
PHO/WHO. XXXIX Meeting of Executive Commitee. Subject 5.3 of the provisional program. Washington DC., September, 1996.
Sepúlvda, J. and Gómez Dantés, J. Origen, rumbo y destino de la transición en salud en Mexico y América Latina, Documento preparado para el proyecto "La investigación en salud en Latino América -Un Horizonte. CIID, Febrero, 1995.
Sigerist, H. Hitos en la historia de la salud pública. Siglo XXI, 4o. de., 1990.
WHO Commonwealth Dep. of community services an health. Health Public Policy. Strategies for action. Second international conference on health promotion. Govermment of Australia, Australia, 1988
World Bank. Report on world development, 1993.