sábado, 28 de julio de 2007

MODULO DE TRABAJO INDEPENDIENTE: 6

Prolegómenos para una socio-antropología del creer en Colombia [1]

“All we have gained then by our unbelief
Is a life of doubt diversified by faith,
For one of faith diversified by doubt”
(R. Browning, Bishop Blougram’s Apology)[2]
Fabián Sanabria [3]
Doctor en sociología de la Escuela de Altos Estudios en Ciencias Sociales de París
UNAL

I

La investigación antropológica se preocupa, especialmente hoy en día, del problema del otro. No se trata de recomponer un que-hacer anteriormente concentrado en “terrenos exóticos” para abordar universos más cercanos y familiares, sino que las sociedades contemporáneas mismas, con sus transformaciones aceleradas, especialmente concentradas en la figura del exceso (exceso de tiempos, espacios, y referencias individuales), reclaman una mirada antropológica: es decir, una reflexión renovada y metódica sobre la cuestión de la alteridad.Y esa reflexión, en la tradición francesa, se configura particularmente como una “antropología de la antropología de los demás”; su lugar se presenta como principio de construcción de sentido para quienes lo habitan, y principio de inteligibilidad para quienes lo observan. Su “campo de acción” en los mundos contemporáneos, participa de las características comunes a los espacios que ella desea abordar: en tanto “proyecto científico” busca ser un trabajo identitario, relacional ehistórico[4].

Así, a la hipótesis “etnológica” que pretendía presentar una noción totalizante (holista) de cultura (en sentido plural de ese término); es decir, de “sistema de representación” (o de mentalidad) de un grupo humano determinado (o de una sociedad) a partir de una operación etnográfica no-reflexiva en sentido estricto: o sea, a la selección de rasgos característicos (objetos, costumbres, hábitos, creencias, etc.) que suelen ser marcas de identificación de una población (etnia), procedentes de un principio de similitud (criterio de semejanza) y de alteridad (marco de diferencia), y al ordenamiento de esos trazos por medio de un trabajo de clasificación hermenéutico que buscaba demostrar la “unidad escondida” (el “sentido inconsciente”) o la “totalidad homogénea” __en última instancia el “programa determinante” (inmanente) de los comportamientos observados y los enunciados registrados en un terreno específico que producía la ficción del “indígena” como personaje caracterizado por la inmediatez de su adherencia a una tradición de la cual casi todos sus actos eran tomados como “paradigmas de identidad”__... a esa hipótesis, se ha opuesto una concepción pragmática, descriptiva y autocrítica del conocimiento antropológico que, en lugar de imputar a los actores de “representaciones colectivas” un sentido a lo que ellos hacen, trata de adquirir en el ejercicio mismo del trabajo de campo, los medios para describir (y si es necesario, para prescribir) su acción propiamente cultural. En suma, se ha impulsado la aspiración a desarrollar una “etnología en marcha”, capaz de adquirir con base en la distancia crítica la familiaridad indispensable __mutatis mutandis__ para comprender una práctica social ante la cual el investigador suele ser normalmente un extranjero[5].

En esa misma perspectiva, la sociología francesa también ha cuestionado en la última década los “principios epistemológicos” de las ciencias sociales contemporáneas, promoviendo la construcción de una CIENCIA SOCIAL REFLEXIVA, sobre la base de una ontología no-cartesiana que se niega a separar o a oponer objeto y sujeto—esforzándose en trascender la reducción mutilante de la sociología a una física objetivista de las estructuras materiales de un lado, o a una fenomenología constructivista de las formas cognoscitivas de otro lado—, a través de un estructuralismo historicista, capaz de englobar ambas tendencias proponiendo un método fundado en una manera específica de plantear problemas científicos, y en un conjunto parsimonioso de herramientas y procedimientos conceptuales suficientemente apto para construir consistentes objetos de estudio, a fin de transferir los conocimientos adquiridos desde un dominio particular de investigación hacia otro[6].

En cuanto a Colombia, recientemente han empezado a adoptarse algunas de estas tendencias teórico-metodológicas[7] (tras el desafío de pasar por ejemplo de una antropología “fundamentalmente indigenista” a una antropología “post-colonial” mirando las “sociedades diferentes” en el contexto de la sociedad-Estado[8], o de una sociología “ideo logizada” a una sociología “política-aplicada” __“participante activa en estudios interdisciplinarios”[9])... Mas es necesario establecer las “filiaciones académicas” que han permitido tales “adopciones”, pues ha sido tradicional en las ciencias sociales colombianas adaptar con poco rigor (por no decir copiar mal) teorías y metodologías usadas en otros países, lo cual generalmente tergiversa no sólo el contexto sino el sentido epistemológico de una nueva reflexión científica al ser inconsistentemente reproducida en un campo particular de las ciencias sociales[10]. Consecuentemente, pensar una “socio-antropología del creer” en Colombia, implica ante todo, realizar una HISTORIA SOCIAL de estas “nuevas ideas”, para investigar y comparar por medio de un análisis crítico las principales reflexiones que se han producido, por ejemplo en Europa (específicamente en Francia), y en América latina (concretamente en Colombia), en el área de la antropología y la sociología contemporáneas, tendientes a abordar de manera rigurosa procesos de “recomposiciones sociales de las creencias” que recientemente se han multiplicado a escalas globales y locales.

II

En las dos últimas décadas, el surgimiento de “nuevos movimientos sociales” __especialmente religiosos y/o políticos__ a escala planetaria, estudiados como grupos “neo-comunitarios” que plantean reivindicaciones tendientes a generar “recomposiciones identitarias”[11] (introduciendo una suerte de “laicidad” que cuestiona las maneras tradicionales del ejercicio del poder a través de la irrupción relativamente autónoma del sujeto social, la racionalización de la normatividad institucional y la instrumentalización de nuevas lógicas de participación[12]), ha generado una cierta ampliación en los estudios socio-culturales de las “creencias”__a partir de sus contenidos ideológicos__ en términos generales[13], y en particular para América latina, ha exigido la construcción de modelos teóricos capaces de abordar tales dinámicas desde una perspectiva política de lo religioso y viceversa[14]. En ese sentido, “lo político de lo religioso y lo religioso de lo político”, en tanto “actualización de creencias en contextos multiculturales y contemporáneos”, aparece como un campo de intersección privilegiado para observar las recomposiciones sociales __recomposiciones que amplían las “distancias normativas centrales” mostrando la necesidad de pensar un nuevo debate sobre las “utopías sociales”, paralelamente a una comprension estructural de sus normas lógicas[15]. Así, la configuración referencial y el análisis discursivo de “itinerarios de conversión” y “trayectorias de identidades” __que son indicadores de un nuevo ordenamiento de las memorias[16]__, empieza a mostrar un cambio acelerado en los contenidos y referentes que tradicionalmente administran las representaciones, las creencias y las relaciones sociales.“El espacio del creer abarca los talleres donde un trabajo dere-configuración ahora mismo se efectúa (...), la memoria allí se re-compone, la continuidad se re-establece, el sentido se re-busca, y los signos reveladores de afinidades nacientes al lado de un mundo en transformación se multiplican”[17].

En efecto, se trata de pensar un sector central en la comprensión de transformaciones sociales determinantes en el corto y el mediano plazo, pues si bien es cierto que las “relaciones de producción” explican generalmente las lógicas sociales de “amplio alcance” y que tales relaciones estructuran las formas de dominación de las cuales es más difícil librarse[18], no es menos cierto que dimensiones como “lo religioso y lo político” (incluído lo étnico), desempeñen funciones centrales en procesos sociales sobre el mediano y corto plazo. De tal suerte, el presente ensayo constituye una propuesta para desarrollar un “programa de investigación” cuyo propósito fundamental sería reflexionar sobre la ética del creer en el mundo contemporáneo (a través de las trayectorias que nos ofrecen los “nuevos movimientos religiosos y/o políticos a escala global”)[19], a fin de prolongar esta perspectiva en Colombia, a partir de una correspondencia lógica con las tendencias epistemológicas aplicadas en nuestro país para analizar tales dinámicas(que será necesario estudiar en términos de una “historia social de las ideas”[20]), a través de dos movimientos complementarios: en primer lugar, desarrollando “etnografías descriptivas” __poéticas__ (capaces de producir por medio de una primera objetivación de la subjetividad estratégico-táctica de los agentes sociales __actores e instituciones__ comprometidos en un contexto determinado, “relatos” que transgredan el lenguaje “iniciático” de la ciencia) y, en segundo lugar, implementando “etnologías prescriptivas” __políticas__ (capaces de realizar una segunda objetivación por medio de un proceso de “contextualización socio-histórica” del primer movimiento “poético”, en un universo estructural-dinámico y disposicional-relacional, hasta escribir textos reflexivos dispuestos a ser considerados democráticamente como “contribuciones académicas” ante las “nuevas búsquedas de sentido” presentes en diversos espacios sociales); —dos etapas indispensables que deberán cuestionarse permanentemente, y reconocerse como un “horizonte de exploración científica” con vocación de ser un intento de explicitación de la ética de los nuevos “juegos del creer” en el mundo contemporáneo, con el propósito de “universalizar las condiciones de reflexión para acceder a lo universal” en nuestro medio.

III

Abordar rigurosamente la “ética del creer en el mundo contemporáneo”, es un proyecto fundamentalmente teórico, que se inscribe en el campo de la epistemología de las ciencias sociales en Colombia, concretamente de la antropología y la sociología contemporáneas, ante una coyuntura particular: la necesidad de construir los fundamentos historizados de NUEVOS METODOS para abordar de manera rigurosa la “actualización de las creencias sociales” (especialmente religiosas y/o políticas) en nuestro país. De tal manera, un programa de investigación en este campo, deberá contribuir a abonar el terreno de la reflexión para remediar __en un espacio singular__ algunos de los “vacíos teórico-metodológicos y conceptuales de la investigación social colombiana”[21], partiendo de un enfoque interdisciplinario capaz de nutrir socio-históricamente el diálogo establecido entre dos disciplinas que estudian al hombre en tanto “ser productor y reproductor de creencias”: la antropología y la sociología.

Nuestra propuesta plantea entonces como “punto de partida” las herramientas teórico-metodológicas que se han elaborado en los últimos siete años desde la “antropología de los mundos contemporáneos” y la “sociología de las religiones” en Francia, con el fin de abordar el problema del creer ante la coyuntura específicamente constatada de diversos procesos de recomposición social a escalas globales y locales __cuya caracterización general bien puede sintetizarse observando tales recomposiciones como “indicadores y modos de gestión de una triple redistribución de la relación al tiempo, al espacio y a la autoridad; de una triple crisis que afecta la identidad, la mediación y la centralidad; y de una triple descomposición: déficit de lo político, explosión e inadecuación de las ofertas de sentido, fuerte disminución y retracción de lo creíble”[22].

Se trata efectivamente de una aproximación a la “ética del creer”[23], entendida como un dispositivo, necesariamente dinámico y evolutivo, por medio del cual el “sentido social” es buscado, recompuesto y afectado[24]. __Y tal dispositivo tendría como característica particular que todos sus movimientos presentan al mismo tiempo una relación simultánea de anticipación y de retraso.De retraso porque el creer, como empresa de construcción de sentido, tiende a frenar el movimiento, inscribiéndolo para traducirlo, en categorías superadas.De anticipación, porque el creer, de igual forma en tanto empresa de construcción de sentido, tiende a orientar el movimiento, para inscribirlo, sea en categorías superadas o en nuevas nociones que él contribuye a inventar.

De tal suerte, siguiendo esta perspectiva, el ethos (que significa acto en griego y no costumbre__del latín mores de moral) del creer, sería el conjunto de constantes y variables ajustes efectuados con el fin de gestionar la simultaneidad contradictoria del “orden social” caracterizado por una función de “anticipación y de retraso”; el creer sería entonces el lugar privilegiado de una confrontación, el espacio de una coincidencia.Dicho de otra manera, el creer sería la “matriz” que permitiría la descripción de una “relación de equivalencia” entre lo individual y lo colectivo en las sociedades; la posibilidad de realizar un pasaje continuo de reflexión, simetría y transitividad, o si se prefiere, el “campo referencial particularmente estrujado”, en una situación caracterizada por la aceleración en el movimiento de un lado, y por la urgente necesidad de redefinir una nueva relación entre lo mismo, el otro, y lo otro[25].__La cuestión no es nada más ni nada menos que la emergencia de una nueva figura de la legitimidad y, más allá de tal surgimiento, la eficacia creíble de semejante figura[26].

IV

Las recomposiciones sociales del creer no constituyen una “situación exclusiva” de las sociedades “tradicionales” ni de las culturas “populares”, sino que bien pueden ser vistas como expresión histórica de la “efervescencia de una experiencia colonial” extendida a diversos sectores del mundo desarrollado e industrial, en donde la vigencia de esas “realidades simbólicas que circulan por todas partes” cobra singular importancia, similar a los “cultos de imágenes” reconstruidos en otras épocas por los historiadores, cuya ambivalencia y ambigüedad culturales podía estructurarse a partir de tres registros del imaginario: en la representación (rápidamente una iconografía se substituía a otra o se sobreponía en los lugares de sus cultos), en la creencia misma (de la cual era necesario prescindir cuando se reconocía como tal en los otros), y en su relación simbólica (que estructuraba el “reconocimiento social” que una creencia particular podía o no suscitar en un contexto dado)[27]. Y semejante ambivalencia y ambigüedad reenviaba a un pasado más o menos lejano, similar a un tiempo inicial o “mito de origen” y, al mismo tiempo, trataba de preocuparse por el futuro construyendo un “mito escatológico” sin lograr propiamente constituirlo.__Tal situación, ambivalente y ambigua de “estar entre dos mitos”, entre los mitos “fundadores de cosmologías” y los mitos “escatológicos”, correspondería ideal-típicamente al momento contemporáneo, que delegaría en el futuro el “principio de la reconstrucción del sentido social”[28].

En realidad, las dinámicas de circulación de creencias contemporáneas muestran cómo la situación del “entre dos mitos” se multiplica recordando un “pasado truncado” y temiendo un “porvenir oscuro”, enfrentando la terrible amenaza de un “presente perpetuo”.Además, pareciera como si la situación contemporánea, a pesar de las precarias aperturas de la imaginación que ella ofrece, acrecentara la situación de estar “entre dos mitos” __característica de toda experiencia colonial__, en el sentido de que esa experiencia niega el acceso a una modernidad efectiva, definida según los criterios de la autonomía del sujeto, del desencantamiento del lazo social y de la inscripción en un progreso histórico del cual la democracia sería su condición fundamental. La mayor dificultad es que esa “efervescencia de estar entre dos mitos”, parece anticipar una “situación generalizada a la tierra entera”, conducente a una suerte de “guerra de los sueños”, tras un desplazamiento de la “guerra de las imágenes”, en donde la experiencia de la imaginación y la memoria, tanto individual como colectiva, se confundiría, o correría el riesgo de confundirse con un “todo ficcional”[29]. —Ante ese panorama, una “socio-antropología del creer en el mundo contemporáneo”, debe reflexionar urgentemente sobre el sentido y el estatus de la ficción, deconsruir y reconstruir permanentemente sus propias creencias.

Ahora bien, el “hombre desplazado” y la “multitud errante” constituyen el emblema más significativo de nuestras sociedades y, aunque las identidades nunca han sido unívocas ni fijas, y siempre ha sido necesario pensar las diferencias constitutivas de lo social sin olvidar la pluralidad interna de los individuos, cuando se indaga por el sentido de los otros, éstos ya han construido sus sentidos, sus normas y reglas de organización social, sus mitos y ritos reproductores del orden, resultando ingenuo para el investigador hablar de lo ya dicho, o, en el mejor de los casos, traicionar al traducir el sentido de los otros... De suerte que una socioantropología contemporánea debe, no solamente reconocer la tradición sino la modernidad de los otros, en el más amplio sentido de la palabra, y atreverse a pensar, ante todo, como una “Antropología de la antropología de los demás”[30]. Porque, a pesar del avance enceguecido de las sociedades hacia el reino de la ficción, en donde cada vez más se pierde el sujeto[31], aún es posible reconocer y valorar la otredad, pues siempre existirán realidades que nos obliguen a crear y recrear el lazo social (la enfermedad y la muerte, el amor y la transgresión, el cambio cultural y la inversión)... Por consiguiente, es necesario que el sentido social sea nuevamente pensable, y las explicitaciones de las relaciones de poder rigurosamente posibles.

V

Recordar, según Maurice Halbwachs (el sucesor de Durkheim en la Cátedra de sociología del Colegio de Francia), es realizar un ejercicio de reconstrucción del pasado en función del presente. Esto implica romper con una “concepción dualista” de la realidad para aproximarnos a una cierta “discontinuidad”, donde se presentan justamente las manifestaciones informales de las “artes de hacer e inventar lo cotidiano”, que suelen ser descartadas por algunas “hermenéuticas totalitarias” como materia “poco útil” de la memoria[32]. No obstante, la antropología de los mundos contemporáneos nació ocupándose de esas “cosas del creer”, pues, son esos “restos” los que, en un “horizonte de mayor duración”, revelan los “cuadros sociales” donde la memoria se construye[33].

Normalmente, la sospecha atraviesa los “sueños de la materia” y así, las instituciones se defienden de las “cosas del creer” que abarcan una larga historia de confrontación entre “tradición y modernidad” en las extensas dimensiones de la “memoria social”, la cual sólo conserva del pasado ciertos elementos materiales y simbólicos instituidos en relación con el presente. Precisamente el presente es particularmente difícil para la institutio de la memoria: primero porque la “instauración de sentido” que se pretende mantener hoy, “no es más un cuerpo sino un corpus” y, en segundo lugar, porque la normatividad social que se quiere seguir administrando está cada vez más “fuera de control”. En consecuencia, la institución contemporánea de una memoria social sólo puede ser posible a condición de reconocer la “memoria del creer”; pues el creer es la memoria del cuerpo (en sentido carnal y material), la memoria del deseo y del vacío, de la duración y de la provisionalidad, de la enfermedad y de la salud, de la juventud y de la vejez, de lo sensible y de lo inteligible, de la vida y de la muerte... —sobre todo la memoria de la muerte, es decir del olvido, de la experiencia de olvidar “para crear otro recuerdo alargando una nueva memoria colectiva”[34].

De suerte que las Recomposiciones del Creer en nuestras sociedades pueden ejemplificar, de manera ideal-típica, esfuerzos por reconstruir, a partir de “migajas”, los recuerdos de la “memoria carnal” de creencias aparentemente olvidadas. __Mas las migajas sólo se juntan cuando se teme morir de hambre a menos que se quiera jugar a la “hambruna”. Nos encontramos ante una situación de “estallido de la memoria”[35], particularmente de la memoria social, y esa realidad nos obliga a recordar el CREER. El problema radica en pretender esconder el “hambre de creer” para re-construir el sentido como si alguien pudiera socialmente alimentarse de restos de una “gloria lejana”, de “recuerdos llenos de polvo olvidados en las cavernas”. Recordar el creer es posible porque una cierta “virtualidad familiar” nos lo permite; porque existen “cuadros sólidos que encierran nuestro pensamiento”, una “pluralidad de espacios” que posibilitan el movimiento entre la inteligencia y la imagen __cuadros que guardan la memoria de los grupos que nos han precedido y a los cuales hemos pertenecido sinsaberlo[36]. Y es en ese punto donde la inteligencia de Maurice Halbwachs y el genio de Marcel Proust se reencuentran; es allí donde la memoria individual es una experiencia de la memoria colectiva, el lugar donde las creencias sociales se reconocen en las tradiciones de los recuerdos, el campo donde las voluntades y las representaciones se actualizan en el presente:

“Cuando hemos superado una cierta edad, el alma del niño que fuimos y el alma de los muertos de los que salimos nos lanzan a puñados sus riquezas y flaquezas pidiendo cooperación a los nuevos sentimientos que experimentamos y, en los cuales, borrando su antigua efigie, solemos refundarlos en una creación nueva” (A la Recherche du temps perdu, III, Paris, Gallimard, 1954, p. 79 –la traducción es nuestra).

__Pero es necesario “superar una cierta edad”; es decir, esperar que el tiempo pase... hay que someterse al examen de la duración y, aguardar tras la selección e interpretación del sentido que los nuevos ejercicios de la memoria sean perdurables para que las Recomposiciones del Creer en el mundo contemporáneo no sean solamente recordadas por los actores que con acontecimientos puntuales se comprometen. El problema radica en lo provisional, en la precariedad y velocidad del “viaje hacia los demás”, pues, luego de socializarse con otros que “también viajan”, es necesario partir, alejarse... entonces, ¿cómo no olvidar, cómo recordar?

“Si nuestro esfuerzo de localización es posible, si pasamos de la memoria inmediata a los cuadros del recuerdo, es porque el recorrido de ese camino ya se ha hecho. La memoria consciente duplica una memoria no consciente; la experiencia de los límites de esa memoria es también la experiencia de la mutación de los cuadros de esa memoria inmediata en cuadros de la memoria particular; la experiencia del límite será la experiencia del desinterés del grupo con respecto a la memoria inmediata. Si el conjunto de recuerdos recientes, o más bien de los pensamientos que se le asocian, forma un cuadro que continuamente se hace y se deshace, es que a medida en que remontamos a lo lejos de ese pasado inmediato, nos aproximamos del límite mas allá del cual nuestras reflexiones acaban de aferrarse estrechamente a nuestras preocupaciones actuales. El desinterés es definido entonces como el límite del campo de significación de la visión del mundo que unifica un cuadro de la memoria”[37].

Desafortunadamente nos encontramos con lo efímero y, sólo se puede evaluar lo que ha durado. Las dinámicas de Recomposiciones del Creer hoy comparten, grosso modo, una común incertidumbre: se reencuentran más bien en las sombras que en la luz. Sin embargo, aunque el cuadro social de la “memoria de lo efímero” no sea sino una “caricatura de la memoria” y, en consecuencia, esa caricatura se convierta en la “muchacha de servicio” de toda ideología[38]... una posibilidad es digna de ser considerada: digna gracias a su vitalismo, a su “querer perseverar”... __la inscripción de diversos “recuerdos efímeros” en una “apocalíptica”, en una “sociodisea de la esperanza”.

VI

Es posible que, pensando las “des-regulaciones” del creer en las sociedades latinoamericanas, entremos en una “empresa de delirio”... En ese caso, la respuesta ha sido dada por Henri Desroche: __¿Por qué no? Hay “delirios” que tienen su lógica específica: la de las sociedades calientes que se diferencian de las razones que permiten el funcionamiento de las “sociedades frías” o de las “sociedades que se enfrían”. Esos delirios surgen del rito lúdico y del teatro sagrado, y se abren al lirismo surrealista y a las representaciones dramáticas del “entusiasmo movilizador”[39].

__Sí, esos delirios movilizan: profetas y videntes se levantan; mensajes increíbles son proclamados, ritos celebrados en espíritus y cuerpos exaltados, lenguas desconocidas y transes extáticos suelen ser propagados; escalas penitenciales, procesiones turísticas, desfiles peregrinos, danzas celestes, terapias extrañas, historias fabulosas, cánticos y oraciones, acontecimientos espectaculares, manifestaciones divinas, instantes eternos y apariciones apocalípticas surgen en espacios inesperados.

Algunos dirán que esas son sólo imágenes; a lo sumo “imágenes fabricadas”. Cierto, pero esas imágenes son un delirio “bien fundado”. Delirio que nos recuerda la memoria colectiva garante de la inmortalidad y, en ciertos casos, de la resurrección de “panteones devorados”. En efecto, todo ocurre “como si la memoria motriz fuera más coherente y durable que la memoria del recuerdo”; como si la situación de “enfrentar un pasado oscuro y temer un porvenir incierto” recordara que la memoria destituida fuera al mismo tiempo una memoria restituyente, más aún, constituyente:

__Es que la memoria (ideación del pasado), como la conciencia (ideación del presente), y aún la imaginación (ideación del porvenir), son como eslabones a través de los cuales se distribuyen los mensajes que se dirigen recíprocamente las situaciones económicas y las representaciones culturales organizadas como sistemas emisores y receptores que, a su manera, conjunta y separadamente, resultan susceptibles de constituir lo sagrado, o al menos su ideación colectiva: “en la conciencia colectiva se fomenta el surgimiento o, si se quiere, la surrección de los dioses; en la memoria, su resurrección o, al menos, su resistencia a la muerte; y en la imaginación, algo que tiene que ver con una cierta insurrección”[40].

Las apocalípticas milenaristas presentes en buen número de las Recomposiciones del Creer de nuestras sociedades, implican una demanda colectiva: demanda que denuncia la destitución de un recuerdo; demanda que pide la restitución de un olvido. __Porque la imaginación colectiva encuentra en su estallido social a la consciencia y a la memoria colectivas... ésta ofrece a la primera la revitalización de un culto y, a la segunda, la re-activación de su propia referencia; ella busca una tradición más profunda resucitando un pasado muerto u oculto para restituirle la vida y su luz; “el proyecto de un después valida entonces el recuerdo de un antes”. De suerte que esto nos conduce a descubrir, tal vez, la “sociodisea de una esperanza”: una nueva identidad, y una nueva alteridad. En efecto, todo ocurre como si en la “experiencia de creer hoy”, el encuentro con otros que creenlo mismo o algo semejante, produjera un “campo de sentido”. El problema se presenta cuando una visión hegemónica pretende imponerse sobre las demás; la dificultad mayor se concentra en el exceso o en el defecto de imaginación colectiva (el exceso resultando alienante, el defecto suicida). En todo caso, tres funciones pueden detectarse: primero, una función de alternancia, es decir, de experiencia de lo inverosímil; segundo, una función de altercación, es decir, de contemplar la posibilidad de ser sí conjugada a la necesidad de ser otro; tercero, una función de alternativa, es decir, la puesta en escena de una teatralización social, una dramatización[41].

VII

Las imágenes del “creer” que reaparecen hoy día podrían ser la anticipación de un cierto “advenimiento esperanzador”, con el cual una voz trata de hacerse escuchar. Pero resulta problemático y molesto, para las Ciencias Sociales, esa “evocación poética”. ¿Podría acaso restituírsele a los ideales su “creatividad social específica”? Para nosotros, el vitalismo de Henri Desroche nos ilumina porque, en un horizonte incierto, su obra constituye un “oasis” para no “dejar caer todo” en la cobardía suicida de un total “desencantamiento del mundo”.

Es claro que las trayectorias del creer hoy no proceden tanto de las instituciones sociales, sino más bien son testimonios de universos que estallan y de realidades que se descomponen. Ese desorden —del cual Georges Balandier ya hizo el elogio— muestra sin embargo, la dinámica de una “espiritualidad” antes que de una religiosidad; la fuerza del creer corporal antes que de un sistema especulativo. Y han sido esos “intentos de creer” quienes, aunque suelen ser vistos como des-órdenes, a nosotros nos seguirán ocupando.

Mas ocurre que esas “maneras de creer” cumplen particularmente lo que Patrick Michel ha tratado de esbozar al referirse a “la ficción del mismo y la realidad de lo plural” hoy: al hablar del creer, se finge estar hablando de éste, pues se habla en realidad de otra cosa; y al no hablar del creer, se finge no hablar de éste, no hablando sino del mismo[42]. Pues bien, ese fenómeno, que es ante todo un “juego de lenguaje”, se llama metonimia[43], y es la mejor manera de referirnos a las dinámicas instauradoras de sentido en nuestras sociedades.

Creencias metonímicas porque los agentes comprometidos se convierten en actores; actores que desarrollan una serie de tácticas y astucias, de técnicas de “hacer creer para poder creer”, que desempeñan un papel decisivo en los lugares donde se busca “lo que ya no está”. Porque efectivamente, dos “resortes tradicionales” suelen estar presentes en los agentes sociales que reinventan el sentido social hoy: de un lado, la pretensión de hablar en nombre de algo real que, al suponerse inaccesible, es a la vez principio de lo que debe ser creído (una totalización), y principio del acto de creer (un deseo); de otro lado, la capacidad que tiene el discurso autorizado para dar cuenta de ese acontecimiento se distribuye en elementos organizadores de prácticas, es decir, en “normas de fe”. Así, la “fuerza mediática” del acontecimiento logra que los destinatarios no estén obligados a creer lo que no ven, sino justamente lo que presencian[44].

Metonimias del creer porque se corrobora que la creencia no puede decirse a través de “convicciones directas” sino por medio de lo que es “presentado para creer”. La creencia no reposa ya sobre una alteridad invisible “escondida en las alturas”, sino sobre otras cosas visibles que señalan lo que debe ser creído; el creer funciona sobre el valor real supuesto a otro, sin importar el lugar que éste ocupe en el mundo. Lo visto es identificado a lo que debe ser creído (en realidad, habla una nada que calla la pérdida de lo que no puede decirse)... —Y allí... ante esa “lucha por la vida”, en un “tiempo accidentado” donde fracasar es indisociable de simbolizar y simbolizar es indisociable de fracasar... en esa “anarquía del claro-oscuro cotidiano”, omnipresente entre las luces fotográficas del creer hoy... es, tal vez, entre susurros, donde algo inefable se dice.

Bogotá, abril 12 de 2004.



[1] Texto integral de la ponencia que se presentará ante el Simposio de “Teoría y Metodología en los Estudios de Religiones en América Latina” del X Congreso Latinoamericano de Religión y Etnicidad, realizado del 5 al 9 de julio de 2004, en San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, México.

[2] “Todo lo que hemos ganado con nuestra incredulidad es una vida de duda diversificada por la fe, en vez de una fe diversificada por la duda” (la traducción es nuestra).

[3] El autor es antropólogo y Doctor en sociología de la Escuela de Altos Estudios en Ciencias Sociales de París. Actualmente se desempeña como “profesor asociado” de la Universidad Nacional de Colombia y Director ejecutivo del Instituto Colombiano para el Estudio de las Religiones, ICER.

[4] Marc Augé, Pour une anthropologie des mondes contemporains, Paris, Aubier, 1994; Non Lieux.Introduction à une anthropologie de la Sur-modernité, Paris, Seuil, 1992.

[5] Cf. Jean Bazin, “Interpréter ou décrire.Notes critiques sur la connaissance anthropologique”, en Une école pour les sciences sociales. De la VIème section à l’Ecole des Hautes Études en Sciences sociales, Paris, CERF-EHESS, 1996,p. 401-420 ; y Alban Bensa, Chroniques Kanak.L’ethnologie en marche, Paris, Ethnies-Documents 19-20, 1995.

[6] Cf. Pierre Bourdieu (avec Loïc Wacquant), Réponses, Paris, Seuil, 1992, p. 15.

[7] __Me refiero concretamente a las últimas publicaciones del Instituto Colombiano de Antropología e Historia -ICANH-, enmarcadas en el campo de las “antropologías transeúntes”, que en buena parte buscan dar testimonio de la “adopción” de estas nuevas tendencias teóricas en Colombia.

[8] Cf. Roberto Pineda-Giraldo, “Perspectiva y prospectiva de la antropología en Colombia 1991”, en Ciencias Sociales en Colombia 1991, Bogotá, COLCIENCIAS, 1991, p. 69-114.

[9] Cf.Fernando Cubides, “Perspectiva y prospectiva de la sociología en Colombia 1991”, en Op. cit., p. 325-344.

[10] Cf. Francisco Leal-Buitrago, “Perspectiva y prospectiva de la ciencia política en Colombia 1991”, en Op. cit., p. 115-135.

[11] Michel Wieviorka, “Nature et formation des mouvements communautaires”, en Modernisation et mobilisation sociale, Paris, Dossier du CEDEJ, 1991.

[12] Danièle Hervieu-Léger, La religion pour mémoire, Paris, Cerf, 1993, p. 183.

[13] __En esa perspectiva, el seminario de Marc Augé dedicado a la “construcción de una antropología de los mundos contemporáneos” en la Escuela de Altos Estudios en Ciencias Sociales de París, se consagró en los últimos años al análisis de las lógicas simbólicas productoras y reproductoras de ideologías en contextos aparentemente alejados histórica y geográficamente.Fruto de ese seminario, los últimos libros de M. Augé ilustran ampliamente esas “nuevas dinámicas (hoy día confusas y contradictorias) en los diversos registros del imaginario humano, a escala global”. Cf. La guerre des rêves, Paris, Seuil, 1997; Fictions fin de siécle, Paris, Fayard, 1999 ; Pour quoi vivons-nous?, Paris, Fayard, 2003.

[14] __En los últimos siete años, Jesús García-Ruiz y Michael Löwy construyeron un modelo (en la Escuela de Altos Estudios en Ciencias Sociales de París) para analizar fenómenos políticos apoyándose en las ciencias sociales de las religiones, y observar dinámicas religiosas utilizando las herramientas de análisis más eficaces de la ciencia política contemporánea.Cf. “Religion et politique en Amérique latine”, en Archives des sciences sociales des religions ASSR, 97, Paris, EHESS, 1997.

[15] __Patrick Michel agregando un nuevo elemento a la teoría sociológica de Pierre Bourdieu (“puesta en perspectiva” hace siete años en sus últimos cursos del Colegio de Francia), demostró cómo es necesario suponer una “matriz común” al confrontar la continua “intersección” entre el “campo religioso” y el “campo político”, sobre todo a partir de la observación de “movimientos sociales” que buscan construir “un nuevo sentido del creer” a escala planetaria. Cf. Religion et démocratie. Nouveaux enjeux, nouvelles approches, Paris, Albin Michel, 1997.

[16] Cf. Maurice Halbwachs, Les cadres sociaux de la mémoire, Paris, Albin Michel, 1994 (1925); ver también Pierre Nora, Les lieux de mémoire, Vol. I, Paris, La République, 1984.

[17] George Balandier, Le dédale. Pour en finir avec le XXème siècle, Paris, Fayard, 1994, p. 175.

[18] Cf. Maurice Gaudelier, “Transformations de la nature et rapports sociaux”, en M. Freyssenet y S. Magri, Les rapports sociaux et leurs enjeux, vol. II, Paris, IRSC, 1990, p. 19-41.

[19] __Tras la constitución de 1991 nuevos movimientos de “participación ciudadana” (religiosos y políticos) se han multiplicado a lo largo y ancho de la geografía colombiana. Cf. Fabián Sanabria, “Poéticas y políticas de la transgresión. Un horizonte de investigación a partir del proyecto político de A. Mockus”,Comunicación presentada ante el VIII Congreso de Antropología en Colombia, U. Nal. de Col., Bogotá, 1997.

[20] __Es necesario establecer los canales de transmisión de ciertos “flujos migratorios” de ideas que muchas veces suelen ser reapropiadas inescrupulosamente generando implicaciones políticas automáticas que pueden avalar tendencias hegemónicas perpetuadoras de la dominación y la reproducción del orden establecido.Cf. P. Bourdieu, “Les ruses de la raison impérialiste”, en Actes de la recherche en sciences sociales No. 121-122, Paris, Seuil, 1998.

[21] Cf. Ligia Echeverry de Ferrufino y Germán Mesa-Rodriguez, “Perspectiva y prospectiva de las ciencias sociales en Colombia 1991”, en Ciencias Sociales en Colombia 1991, Bogotá, COLCIENCIAS, 1991, p. 21-55.

[22] P. Michel, “Nation, religion, pluralisme: une réflexion fin de siècle”, en Critique Internationale, No. 3, Paris, abril de 1999 –la traducción es nuestra.

[23] __La expresión la hemos acuñado transportando elementos de la teoría lacaniana a las ciencias sociales de las religiones, específicamente al construir una reflexión sobre la “demanda ética como deseo contemporáneo”, en términos de trayectorias de “diversas y múltiples recomposiciones del sentido social”, de las cuales testimonian los “nuevos movimientos religiosos, artísticos y políticos contemporáneos” (F. Sanabria, Les apparitions contemporaines de la Vierge en Amérique latine: un exemple des recompositions du croire au coeur de la modernité, Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, Paris, décembre 1999. Thèse 34825. Réf. 99EHESS0060, Bib. Nationale de France).

[24] __En última instancia, habría dos posiciones teóricas a partir de las cuales podría aprehenderse el problema del creer en el mundo contemporáneo: la primera se centra en una “interrogación sobre el objeto” (lo dicho, lo enunciado); la segunda desarrolla específicamente una problemática del “acto de creer” (el decir, la enunciación). La primera posición pretende reiterar incansable y pasionalmente su cuestionamiento de la veracidad de la creencia, mientras que la segunda posición, busca describir rigurosamente los “modos de circulación de las conciencias creyentes a través de objetos susceptibles de expresar y de reunir convicciones”. Ambas posiciones (a pesar de su aparente irreconciliación), pueden ser tendencias complementarias; __las categorías son de Michel de Certeau, de una “nota de trabajo”publicada en 1983, tendiente a “analizar algunas de las tendencias que adopta la relación de la creencia con la institución” (Certeau en ese momento era profesor en la Universidad de California, en San Diego, y buscaba mostrar dos aproximaciones distintas que podían complementarse, según provinieran de la “tradición latina” o de la “corriente anglosajona” con respecto a la creencia).Cf. “L’institution de croire”, en Le Magistère. Institutions et fonctionements.Recherches de Science religieuse, Paris, 1983, p. 61-80.

[25] __Nosotros utilizamos un modelo de “hermenéutica elemental” para reconstruir un ejemplo de las “recomposiciones del creer en el corazón de la modernidad” sirviéndonos de la noción de “relación de equivalencia” transferidada de la “teoría de conjuntos” (Cf. F. Sanabria, op. cit.).Quizá, parafraseando a Sören Kierkegaard, el gran desafío consista hoy en invertir los términos de las dos últimas relaciones: la nueva cara de la reflexión (relación a-a), de la simetría (relación a-b, b-a), y de la transitividad (relación a-b, b-c, a-c), tal vez sea estética o si se prefiere política, religiosa y ética... Quizá ya es hora de ingresar al tiempo del otro “absolutamente otro” __que definitivamente está más acá de Dios.Cf. J. Derrida, Donner la mort, Galilée Paris, 1999.

[26] P. Michel, art. cit.

[27] M. Augé, La Guerre des rêves, Paris, Seuil, 1997, p. 108-110.

[28] Ibid., p. 113-115.
[29] Ibid., p. 118-124.

[30] M. Augé, Le sens des autres, Paris, Fayard, 1994.

[31] Id., La guerre des rêves, Paris, Seuil, 1997.

[32] M. Halbwachs, Les cadres sociaux de la mémoire, op. cit., 1994 [primera edición: Librería Alcan, 1925].

[33] Cf. Les cadres sociaux... op. cit., postface de Gérard Namer, p. 299-367.

[34] __Al menos semejante experiencia es el deseo de la Recherche du temps perdu, tan querida por Halbwachs...

[35] Cf. M. de Certeau, La faiblesse de croire, Paris, Seuil, 1987, p. 280-281.

[36] M. Halbwachs, Les Cadres sociaux de la mémoire, op. cit., p. 273 y ss.

[37] G. Namer, Postfacio de Les cadres sociaux de la mémoire, op. cit., p. 331-332 –la traducción es nuestra.

[38] Ibid., p. 341.

[39] H. Desroche, Sociologie de l’espérance, Paris, Calmann-Lévy, 1973, p. 202.

[40] H. Desroche, op. cit., p. 213 –la traducción es nuestra.

[41] Cf. J. Lacan, “Le champ de l’Autre, et retour sur le transfert”, Le Séminaire, Livre XI: Les quatre concepts fondamentaux de la psychanalyse__texto establecido por J-A. Miller__, Paris, Seuil, 1973, p. 227-289).

[42] H. Desroche, op. cit., p. 226-228.

[43] P. Michel , “Nation, religion, pluralisme: une réflexion fin de siècle”, art. cit.

[44] “Metonimia: fenómeno por el cual un concepto es designado por un término que se refiere a otro concepto que le es ligado a éste, a través de una relación contraria”. Cf. Diccionario ilustrado de la lengua española, Barcelona, Sopena, 1965.

[45] M. de Certeau, L’invention du quotidien, Paris, Gallimard, 1990, p. 270-272.

MODULO TRABAJO INDEPENDIENTE: 5

EVALUACIÓN DE LAS REFORMAS EN POLÍTICAS SOCIALES

La Investigación en Salud en America Latina y el Caribe: Tendencias y Desafíos

La investigación de la salud publica y sistemas de salud en América Latina a la Luz de las reformas

Jaime Arias
Francisco Yepes (fc0yepes@openway.com.co)
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Problemas de los Servicios y Desafíos
LAS NECESIDADES DE INVESTIGACION de Salud Pública y de Sistemas y Servicios de Salud actuales y del mediato futuro están condicionadas por una serie de cambios que se están dando en su entorno y al interior de los mismos sistemas de salud. Es de esperarse que una buena parte de los procesos que hoy se están iniciando, aún estén vigentes durante los próximos 15 años.
I. En su entorno:
La investigación sobre sistemas y servicios de salud en América Latina debe examinarse a la luz de las grandes macrotendencias que se observan en el entorno mediato e inmediato de éstos y que están condicionando y van a condicionar una serie de cambios en los mismos que requerirán modificaciones en la formación de los recursos humanos y generarán necesidades de investigación, no sólo en lo que atañe con los cambiantes problemas de salud - enfermedad, sino en relación con la organización misma de los servicios de salud y las estrategias para llevarlos a la población que los requiere.
La transición demográfica (Sepúlveda, J. and Gómez Dantés, J., 1995) con el envejecimiento de la población y disminución de la población infantil implica cambios en el perfil de enfermedad y en la demanda de servicios de salud. Los procesos de urbanización creciente, a su vez generan nuevas necesidades y nuevos problemas que deben ser respondidos por los sistemas de salud.
La transición epidemiológica, en parte condicionada por la anterior, con las características que se le han anotado en Latino América de transición prolongada ó polarizada (Sepúlveda, J. y Gómez Dantés, J., 1995) con coexistencia de enfermedades transmisibles, con el creciente papel de las crónicas, el resurgimiento de problemas que habían desaparecido (cólera), ó que se habían controlado (malaria, TBC, dengue), la aparición de nuevos problemas (SIDA) y el creciente problema del trauma por violencia y accidentes.
Los cambios tecnológicos en las ciencias propias de la salud (genética, biología molecular, inmunología), así como en otros campos (telemática, cibernética, imagenología) generan nuevos servicios y nuevas necesidades de investigación.
Los cambios en el medio ambiente con la contaminación de aire, tierra y agua, la deforestación con el agotamiento en las fuentes de agua y los procesos de desertificación, la destrucción de la capa de ozono, traen consecuencias sobre los sistemas de salud y generan necesidades de investigación (Belmar, R., 1995).
La creciente vigencia del nuevo paradigma de salud enfermedad (Lalonde, M., 1974), a nivel de la formulación de políticas y desarrollo de programas con un progresivo énfasis en la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la formulación de políticas de salud multisectoriales (WHO, 1988). Este nuevo paradigma que parte del reconocimiento de la multicausalidad del fenómeno salud-enfermedad, que relativiza el papel hegemónico de las profesiones de la salud y el enfoque medicalizado y hospitalario del sector salud, conduce al reconocimiento explícito de la importancia de establecer objetivos de salud a los diferentes sectores y amplía por lo tanto el ámbito de las políticas de salud y de su investigación.
II. A su interior:
Nunca se había vivido antes en la historia contemporánea de los sistemas de salud una época de cambios tan múltiples y tan generalizados. Posiblemente el antecesor contemporáneo de los modernos sistemas de cobertura universal, data de la experiencia del ducado alemán de Nassau en 1818, que desarrolló un sistema completo de servicios médicos estatales (Sigerist, H., 1990). La propuesta Bismarkiana de los seguros de enfermedad, accidentes de trabajo, vejez y muerte data de 1883 y es necesario esperar a la revolución bolchevique para el establecimiento de sistemas nacionales de cobertura universal en este siglo, cuya instauración ha sido lenta y progresiva. El sistema inglés data de 1948 y el canadiense, aun cuando en su experiencia de Shaskatewan se remonta al final de los 40, lo esencial de su sistema actual data de la década de los 70 (OEDC, 1992).
En nuestra región, hasta la postguerra, predominaron sistemas en donde la participación del Estado Nación era secundaria, pues el peso recaía sobre comunidades religiosas, sociedades mutuarias, municipios, provincias o particulares. La contribución de la investigación a los servicios fue casi inexistente.
Surgió entonces un rol mas activo por parte del Estado, ya fuera mediante la constitución de Servicios Nacionales de Salud como en Chile (1952) (Marcel, M. y Arenas, A., 1991), o de Sistemas Nacionales de Salud como en Colombia (1975) (Orejuela, R., 1978), a través de la Seguridad Social más o menos universal como en México y Costa Rica, o por medio de sistemas mixtos de prestación, relativamente controlados desde los Ministerios de Salud. En este período aparece un aporte de estudios en Salud Pública, encuestas nacionales de morbilidad, estadísticas sanitarias, realizados fundamentalmente por iniciativa estatal y por sus propias organizaciones.
A partir de la experiencia Chilena con las Isapre (1981) (Marcel, M y Arenas, A., 1991), de la reforma Brasileña con la creación del Sistema Único de Salud - SUS (1988) y de la creación de un Seguro Nacional de Salud en Colombia (1993), se inicia una etapa de reformas, que podría llegar a constituir una tercera ola en el lineamiento de los sistemas de salud.
Las reformas Colombiana y Chilena se caracterizan por establecer mecanismos de aseguramiento financiero de la población mediante prepagos y subsidios dirigidos a la demanda, participación más activa del sector privado, empresalización de la atención médica, descentralización, competencia abierta por los mercados, incorporación de gerencia avanzada y un papel de regulación por parte del Estado. La Brasileña sigue la línea de integrar los servicios de la seguridad social y los del Ministerio de Salud bajo un comando único en un esquema descentralizado y mixto con participación del sector privado.
En los próximos años la mayoría de los sistemas de nuestro continente, sufrirá reformas que corresponden a un cambio de modelo de la economía, caracterizado por apertura hacia el exterior y hacia adentro, como parte de una filosofía de competencia; por acceso a los mercados, con un proceso de globalización del comercio, de los viajes y la tecnología, con una participación privada más amplia (Banco Mundial, 1993).
En la actualidad se vive en el mundo un proceso que cobija todos los continentes en el cual se están dando una serie de cambios de una gran importancia en los sistemas de salud. En nuestro continente este proceso se extiende con diversos grados de intensidad a prácticamente todos los países.
En esta década se han incrementado los procesos de reforma con el propósito de aumentar la equidad de beneficios, la eficiencia de la gestión y la efectividad de la prestación de los servicios de salud (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA, USAID, 1995). Además de los anteriores, las reformas también están planteando objetivos que se centran en la calidad de los servicios, la sostenibilidad financiera y la satisfacción de los usuarios (González, Marino, op. cit).
El informe presentado por el Secretariado a la XXXIX reunión del Comité Directivo de la OPS/OMS, identifica las siguientes políticas como las mas utilizadas en las reformas del sector de la subregión de las Américas (1995) (OPS/OMS, 1996):
-Descentralización gerencial
-Seguro Nacional de Salud
-Recuperación de costos
-Planes básicos de atención
-Nuevas formas de contratación
-Descentralización financiera
-Gasto público focalizado
-Autonomía hospitalaria
-Privatización selectiva
-Políticas de medicamentos
Un trabajo elaborado recientemente para la OPS (González Marino, 1996) encuentra un total de 18 políticas de reforma, de las cuales siete relacionadas con financiamiento, cuatro con la organización del sistema de salud y siete con la provisión de servicios. En el área de financiamiento las políticas se refieren a seguros de salud, privatización de servicios, recuperación de costos, modalidades de pre-pago, extensión de cobertura, contención de costos, y creación de fondos de compensación. En el área de organización del sistema de salud las políticas son, descentralización, reestructuración de los Ministerios de Salud, sistemas nacionales de salud, y separación entre la financiación y la provisión de servicios. En la provisión de servicios se están planteando políticas de paquetes básicos de servicios, focalización, modalidades de pago a proveedores complementación público-privada, autonomía de servicios, contratación de servicios y programas específicos.
A los aspectos mencionados es preciso añadir las políticas de medicamentos, las de participación ciudadana con una vinculación cada vez mas activa de las diferentes instancias comunitarias en la planeación, programación, ejecución, seguimiento y evaluación de los servicios de salud, e igualmente un aspecto menos reconocido oficialmente, pero que se está dando en la realidad de los sistemas de salud, como es el creciente influjo de las prácticas alternativas, ya reconocido por algunos Ministerios de Salud. De la misma forma, empieza a abrirse campo el reconocimiento de la necesidad de lograr articulaciones intersectoriales para obtener objetivos de salud (OPS/OMS, 1996).
Los sistemas nacionales tienen mucha influencia sobre la manera de organización de los servicios de prestación de las acciones de salud y éstos a la vez determinan la práctica individual entre proveedor individual y usuario.
Los gobiernos deben garantizar un cubrimiento lo más amplio posible de la población, particularmente de los grupos considerados pobres en el campo rural y en las ciudades y a la vez definir cual es el nivel de gasto público en salud y su distribución.
La reforma implica una descentralización de servicios tanto hacia los municipios y las zonas urbanas, como entre instituciones, lo que significa establecer formas de control y apoyo no necesarias en el modelo anterior. La mayor competencia entraña la necesidad de regular los servicios vigilando los costos, la efectividad y la calidad en la prestación de los mismos. Cuando el modelo mantiene una participación importante del Estado en sistemas de subsidios o de prestación directa de servicios es importante el conocimiento de costos de las actividades médicas que permitan calcular tarifas y valores del aseguramiento. Para tomar las decisiones anteriores es necesario poseer información sobre necesidades, costos, preferencias de los usuarios, patologías prevalentes, eficiencia de diferentes esquemas de prestación, etc. de muy escasa disponibilidad en la región de América latina.
Los directores o los propietarios de las redes de servicio deben estar seguros entre otras cosas de la necesidad y capacidad de la inversión, la rentabilidad de diferentes opciones de servicio, las posibilidades de capitación de franjas de mercado, los mecanismos de contención de costos, preferencias de los clientes, estrategias de financiación, ventajas de la competencia, técnicas de coordinación inter-institucional y sistemas integrales de información. Para la toma de este tipo de decisiones se requieren estudios económicos y administrativos realizables en casi todos los países de la región, pues no difieren de aquellos que contratan otras industrias.
Los directores de instituciones deben adecuarse a un mundo de competencia en el que cuenta la capacitación de los segmentos de mercado, la publicidad y las ventas, el servicio al cliente y la calidad en la prestación de atención médica que genere satisfacción del usuario y lealtad a la institución. La rentabilidad mediante control a los gastos, aumento en la productividad de los recursos y efectividad y formas modernas de contratación y sub-contratación son factores clave en las instituciones dispuestas a competir en mercados abiertos. Buenas decisiones en este nivel requieren de algunos estudios puntuales y de sistemas de información médica y gerencia de gran capacidad y confiabilidad.
Los prestadores individuales de servicios, a su vez deben aprender a funcionar en sistemas que demanden contención de costos, altos rendimientos del tiempo y de la inversión, efectividad en los diagnósticos y en las intervenciones y prácticas estandarizadas que garanticen la mejor calidad del servicio. Además, el proveedor individual debe conocer las modalidades de contratación que más se ajusten a sus aspiraciones y capacidad para la toma de buenas decisiones en la práctica cotidiana que requiere de una excelente formación académica y la actualización en la ciencia médica y en aspectos relacionados con las formas de prestación de servicios.
Aportes a la Investigación
El papel de la investigación de Salud Pública ó de sistemas y servicios de salud ha sido bastante limitado hasta la fecha en la región. La investigación realizada por Pellegrini (Pellegrini, 1995) muestra como ésta respondió sólo por el 2,7 % de las publicaciones indexadas en salud cuando las ciencias clínicas contribuyeron con 53,4 % y las biomédicas con 43,9%.
La investigación sobre sistemas y servicios de salud se ha concentrado en la salud pública, la demografía y la epidemiología; muy poca literatura existe sobre sistemas comparados de salud, economía de la salud, utilización de servicios, estilos de práctica, calidad de la atención, socioantropología de la salud.
Es importante subrayar que muchos de los cambios que se están dando en los países de la región (y del mundo) están fundamentados en suposiciones que no han tenido aún suficiente validación empírica. "No hay casi datos, para, por ejemplo, permitir evaluaciones comparativas del impacto sobre la salud de diferentes políticas de remuneración de los trabajadores de la salud, de diferentes sistemas de financiamiento; del impacto de reformas como la descentralización y la introducción de copagos, del impacto de los instrumentos fiscales para promover políticas saludables, o de los resultados de diferentes enfoques para establecer prioridades en la distribución de recursos (Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention, 1996).
Hay coincidencia en identificar (Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention, 1996) la importancia de investigar en el campo de las reformas de los sistemas de la salud y de la descentralización. De hecho, las diversas reformas que se están llevando a cabo se convierten en experimentos naturales mas ó menos amplios, que deberían ser sujetos de investigación a fin de confrontar mediante la verificación científica, hasta donde se dan en la práctica las suposiciones básicas en las cuales se fundamentan.
La reunión especial sobre reforma del sector salud (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA, UNICEF, USAID, 1995) plantea la utilidad de considerar tres fases de la reforma (desarrollo, aprobación, ejecución) durante las cuales es importante seguir algunos aspectos cruciales y específicamente hace énfasis en los siguientes: equidad financiera y de acceso, garantía de calidad, eficiencia, contención de costos, sostenibilidad financiera, colaboración pública y privada, ética biomédica, evaluación de la tecnología, disponibilidad de medicamentos esenciales, regulación del sector de la salud, gestión de los servicios sanitarios, participación de la comunidad y descentralización.
Necesidades y Propuestas para Investigar
El Comité ad hoc de la OMS para investigación en Salud, (Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention, 1996) identificó las siguientes diez áreas prioritarias para investigación en sistemas y políticas de salud :
Establecimiento de prioridades para distribución de recursos públicos
Financiamiento de servicios de salud
Traducción de políticas en planes y acción
Evaluación de necesidades de salud y sistemas de monitoreo
Descentralización
La mezcla público/privado en la provisión de servicios y financiamiento
Estándares y calidad de la atención
Compromiso con organizaciones comunitarias
Establecimiento de la agenda de políticas
Gerencia de información
Después de revisar los problemas, los desafíos que éstos suscitan y los aportes que hasta ahora ha hecho la investigación sobre servicios de salud en la región, es claro que en el futuro será indispensable contar con la contribución de la investigación en todas sus modalidades con el fin de tomar decisiones, que ganarán en complejidad. Ya no basta con calcar las experiencias de otros o ir perfeccionando los servicios corrigiendo los errores del pasado, pues el tiempo y las oportunidades son preciosas y los costos involucrados pueden ser muy altos.
El ambiente de los servicios en la etapa previa a la fuerte intervención del Estado no demandó la utilización de investigaciones, pues ni existían éstas, ni las instituciones fragmentadas requerían el concurso de la investigación metódica. En el período de una fuerte intervención estatal se crearon los primeros sistema integrados de salud y fue necesario acudir a estudios generales que orientaron las decisiones; sin embargo, la protección estatal era tan marcada que rara vez las redes de servicios o las instituciones mismas entraban en dificultades ó peligro. En la etapa actual de profundas reformas, en donde no sólo se modifican los esquemas de entrega de los servicios, sino la financiación y control de los mismos, se corren riesgos grandes de quiebras o de ineficiencia que obligan a contar con sólidos sistemas de información y con el apoyo de estudios e investigación que faciliten la toma de decisiones. Por otra parte, es necesario a través de la investigación encontrar nuevas formas de entrega de los servicios más efectivas, eficientes y de mayor aceptación para la población.
El Comité ad hoc de la OMS (Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention, 1996) para la investigación en salud dice que "deben concentrarse esfuerzos importantes en mejorar las bases de información para que los gobiernos incorporen la salud en sus planes de desarrollo y hagan seguimiento al desempeño de sus sistemas de salud. Para ello es necesario lograr acuerdos sobre indicadores de insumos y de productos y en la medida de lo posible medidas comunes de necesidades de salud tales como la carga de enfermedad". Y recomienda acciones prioritarias en los siguientes tres campos:
1. Promoción de investigación en sistemas y políticas de salud, genérica y comparativa.
2. Desarrollo de indicadores de desempeño y herramientas para apoyar la aplicación de políticas.
3. Apoyar programas nacionales de investigación en sistemas y políticas de salud.
Sin eliminar otras posibles áreas, las siguientes indudablemente concentrarán creciente atención en los próximos quince años.
Condiciones de salud: El desarrollo de sistemas de monitoreo de las condiciones de salud y de sus variaciones en términos de su distribución geográfica y socioeconómica, así como de sus determinantes. La provisión de información confiable y oportuna a los administradores y decisores políticos.
Universalidad: Qué tanto están los sistemas de salud acercándose a la universalidad en el acceso a los servicios de salud? Cuáles son las barreras de acceso que persisten y cuáles sus causas?
Equidad: Se están disminuyendo los diferenciales de salud socioeconómicos, culturales, geográficos ? Cuáles son las causales de los diferenciales persistentes?
Efectividad: Qué tanto cambio en años de vida sana ganados producen las diferentes intervenciones? Esta pregunta crecientemente se aplicará no sólo a las intervenciones biomédicas, sino a las políticas sociales y a diversas intervenciones multisectoriales de acuerdo con el nuevo paradigma de salud- enfermedad. Pero además de la investigación acerca de la efectividad "final" de las intervenciones se requerirán investigaciones sobre "efectividades intermedias" como la capacidad de las campañas educativas para modificar los conocimientos y eventualmente los comportamientos en salud, ó de las políticas industriales para modificar los niveles de colesterol en la población, etc.
Eficiencia: Cuál es el costo efectividad de las distintas intervenciones? Hasta dónde las nuevas formas organizacionales promovidas por las reformas sectoriales conducen realmente a una mayor eficiencia?
Calidad: Además de la calidad implícitamente investigada en la comprobación de efectividad (resultados), se continuará investigando la calidad de los procesos, particularmente en cuanto cumplimiento de protocolos diagnóstico terapéuticos, y a niveles de satisfacción de usuarios y proveedores.
Articulación intersectorial: Será necesario desarrollar herramientas operativas para hacer funcional la articulación intersectorial tanto en el nivel nacional como en los niveles estatales y municipales.
Análisis comparativos: Los estudios comparativos a nivel de diferentes países, en diferentes contextos socioculturales y económicos adquieren hoy una gran importancia, dada la magnitud y extensión de los cambios y la falta de contrastación de las suposiciones básicas en los cuales se fundamentan.
Indudablemente, las áreas aquí planteadas no son mutuamente excluyentes y entre ellas se da cierto grado de entrecruzamiento. Investigaciones como los estudios de los procesos de formulación de políticas posiblemente se podrán ubicar en mas de una de ellas; igualmente los análisis comparativos, macro y micro de las reformas de los sistemas de salud . De la misma manera, la determinación de cuáles pueden ser las herramientas ó intervenciones más costo efectivas para un logro en salud determinado, pueden ser aplicadas prácticamente a lo ancho de las seis áreas, mirando a los resultados en términos de efectividad (años de vida sana ganados) de equidad (disminución de diferenciales) de calidad (procesos, satisfacción..) etc.
El ámbito de estas investigaciones, se dará tanto a nivel del análisis de las políticas, como de los programas que las desarrollan y de los instrumentos en particular.
Políticas Programas Instrumentos
Codiciones de salud
Universalidad
Equidad
Efectividad
Eficiencia
Calidad
Intersectorialidad
La matriz anterior busca ayudar a entender las interacciones posibles y los diversos niveles de complejidad de la investigación de salud pública y sistemas de salud. Por una parte, se requiere investigación en cada uno de los diferentes niveles de complejidad:(horizontal) :tanto al nivel macro de las políticas, como en el mezo de los programas y en el micro de los instrumentos. Por otra, se necesita también de un análisis vertical, que contemple las posibles interacciones entre las diferentes políticas, programas o instrumentos. Tal es el caso de las interacciones entre las políticas hacia la equidad y las políticas hacia la eficiencia ó las políticas hacia la calidad, etc.
BIBLIOGRAFIA
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BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA, UNICEF, USAID. Acceso equitativo a los servicios básicos de salud: hacia una agenda regional para la reforma del sector salud. Reunión especial sobre la reforma del sector salud. Washington, Setiembre 29-30, 1995.
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Lalonde, M. A new perspective on the health of Canadians. A working document. Govermment of Canada, Ottawa, April, 1974.
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World Bank. Report on world development, 1993.

TRABAJO INDEPENDIENTE : 4

Saber popular y saber profesional
¿qué es prevención?

Respecto de la prevención existen varias diferencias, y algunas de las más significativas se organizan en tomo al manejo de las representaciones y prácticas culturales como mecanismos de prevención. Mientras que la epidemiología, y el salubrismo en general, se caracterizan por el escaso uso de las "variables" socioculturales, la socioantropología las considera como sustanciales. Más aún, la biomedicina suele ver las representaciones y prácticas de la población como factores que inciden desfavorablemente sobre su salud; las perciben como un saber básicamente a modificar. Esta perspectiva considera además explícita o implícitamente que la población no maneja criterios de prevención.
Sin negar totalmente estas afirmaciones, lo primero que se debe recuperar es que todo grupo social ajeno a su rango de educación formal, genera y maneja criterios de prevención para los padecimientos que real o imaginariamente afectan su salud en la vida cotidiana. No existen grupos que carezcan de estos saberes, porque los mismos son estructurales a toda cultura, es decir, son decisivos para la producción y reproducción de la misma (Menéndez, E., 1994).
La mayoría de estos criterios preventivos son socioculturales, y el punto central, para nosotros, no es tanto considerarlos como comportamientos erróneos o correctos, sino asumir que los grupos sociales producen criterios y prácticas de prevención más allá de que sean equivocados o no.
Reconocer esto supondría un cambio radical en la perspectiva salubrista, pues asumiría que los conjuntos sociales no son reacios a la prevención dado que producen y utilizan este tipo de prácticas. En consecuencia, uno de los principales objetivos médicos debería ser la descripción y el análisis de los significados de los saberes preventivos de los grupos, para trabajar a partir de los mismos en un proceso de acción conjunta salubrismo/grupos sociales.
Que una persona no deba transitar por ciertos lugares, a determinadas horas o durante algunos días; que no se deba exponer al niño pequeño a ciertas miradas de sujetos especiales; que no se deban comer cualesquier *alimentos solos o en relación con otros, etc., son criterios de prevención para no contraer síndromes culturalmente delimitados como,,aires", "susto", "empacho" o "mal de ojo"; pero además de ser criterios preventivos para estos padecimientos, el salubrismo debería reconocer que una parte de estos síndromes corresponden en parte a enfermedades respiratorias agudas y a gastroenteritis (Mendoza, 1994; Menéndez, E., 19871988, Osorio, 1994).
Una perspectiva complementaria debería también reconocer que las poblaciones producen y manejan saberes preventivos no sólo para las enfermedades denominadas tradicionales, sino para todas aquellas a las cuales ven como amenazantes. El saber de los conjuntos sociales sintetiza en la vida cotidiana la información procedente de diversas fuentes, incluida la biomédica, para generar estas estrategias preventivas, que incluyen por supuesto la carencia de actividades preventivas respecto de problemáticas que no definen como amenazantes o que registran dentro de procesos que no corresponden a la salud/enfermedad. En consecuencia, la perspectiva antropologíca trabaja con los grupos a partir de asumir que éstos manejan criterios preventivos, mientras que las ciencias de la salud no, o sólo las consideran como prevenciones con consecuencias poco favorables o ineficaces.
Respecto de la prevención hay toda una serie de cuestiones que juegan en la relación con ambas disciplinas. Uno de estos interrogantes se refiere a dónde colocar el énfasis preventivo, si en el nivel del estilo de vida individual y en la responsabilidad del sujeto o en las condiciones estructurales. La respuesta obvia sería en ambos, pero los datos sobre la orientación de las inversiones económicas dentro del sector salud son más decisivos, ya que indican que, por ejemplo, en el caso de México durante el lapso 1970-1990, sólo entre 5 y 7% de las mismas han sido dedicadas a actividades preventivas, lo cual indica la real significación de la prevención (Menéndez, E., 1990b y 1992).
Un problema relacionado directamente con la prevención, y en el cual se han centrado parte de las críticas socioantropológicas a la biomedicina es la potencialidad de que mediante la prevención, y por supuesto de la actividad asistencial, se desarrollen actividades de control social y cultural. Como sabemos, los conceptos proceso de medicalización y de psiquiatrización refieren en gran medida a dicha potencialidad. No sólo los trabajos de Foucault, sino toda una serie de investigaciones sociológicas y antropológicas han colocado el acento en estas funciones de control referidas tanto a los aparatos médicos sanitarios de los países capitalistas, como de los denominados " ex socialistas".
Ahora bien, más allá de la polémica generada en torno a esta posibilidad y que no sólo se ha dado entre socioantropólogos y biomédicos, sino dentro de ambas disciplinas (Bury, 1982; Conrad y Sehneider, 1980; Fox, l977; Menéndez, E., 1979 y 1990a; Strong, 1977 y 1979; Scully, 1980; Zola, 1975), debe tomarse en cuenta que para la socioantropología todo sistema médico cumple potencialmente funciones de control social y cultural, incluido el control político. Las líneas de investigación sobre estructura y función de la brujería desarrolladas a partir de los años veinte y en especial de los treinta en la antropología británica y de los Estados Unidos, evidenciaron justamente estas funciones de control. Estas conclusiones ulteriormente fueron referidas a los sistemas biomédicos, pero debe recordarse que para la antropología médica actual todo sistema médico, por "científico" que sea, refiere a un sistema cultural del que forma parte y es expresión (Gaines, 1992; Haln y Kleinman, 1983; Lock y Gordon, 1988; Nuckolls, 1992).

¿Hacia la complementación o hacia la diferencia?

Si bien ambas disciplinas tanto en términos de investigación como de investigación/acción desarrollaron metodologías que cumplen pasos similares, existen diferencias profundas que establecen algunas de las principales divergencias. Para nosotros este proceso de divergencia se incrementó a partir de la orientación "científica" elegida por la epidemiología, que habiéndose constituido -por lo menos parcialmentea partir de perspectivas sociológicas, fue reduciendo su metodología a una determinada interpretación de lo que es el método científico, lo cual entre otras cosas condujo a eliminar casi toda aproximación de tipo cualitativo, pese a que durante un lapso dicha aproximación constituyó parte de sus instrumentos de trabajo.
La epidemiología al colocar el objetivo nuclear en la medición estadística del fenómeno, al excluir de su esfera de investigación todo lo que no fuera medible, al optar por un empirismo que hizo secundaria la dimensión teórica, o al reducir los procesos holísticos que se dan en la realidad del proceso s/e/a a variables o factores manejados en términos cuantitativos, fue no sólo reduciendo sus posibilidades de captar información estratégica, analizarla y producir intervenciones, sino que se fue distanciando cada vez más de la antropología caracterizada justamente por el uso de una aproximación cualitativa.
En un trabajo reciente dedicado a analizar la epidemiología psiquiátrica, Bibeau y Corin (1995) señalan que dicha aproximación aparece cada vez más preocupada exclusivamente por la estandarización de sus instrumentos para medir problemas de salud mental, concentrándose en el diagnóstico. Cuantificar los diferentes tipos de diagnósticos ha pasado a ser el núcleo de interés básico, volviendo secundaria la búsqueda de la etiología del padecimiento. Este desplazamiento, según los autores, constituye la diferenciación más notoria entre la investigación epidemiológica actual y la de los años cincuenta y sesenta. La nueva orientación debe ser referida no tanto a la influencia de la concepción clínica, sino a la búsqueda de confiabilidad y validación que determinan el tipo de epidemiología psiquiátrica producida actualmente.
El segundo rasgo distintivo se da en función de que la epidemiología al estandarizar los rasgos para compararlos, tiende a reducir o directamente elimina las diferencias, en especial las socioculturales, mientras que la antropología médica se caracteriza por subrayarlas y describirlas. Pero no sólo se excluye la diferencia sociocultural, sino que los instrumentos utilizados no incluyen al sujeto ni su experiencia de enfermedad. Y esto contrasta no sólo con las aproximaciones de una parte de la antropología y sociología médica actuales, sino también con diversas aproximaciones clínicas que colocan cada vez más su interés en la experiencia del sujeto y su grupo respecto de su padecimiento (Fitzpatrick, 1990; Roth y Conrad, 1987).
Respecto de lo analizado en este último punto podría aducirse que la epidemiología no incluye determinadas formas de aproximación metodológica no tanto por razones técnicas, sino por considerar que dicha aproximación no produce realmente información más significativa que la generada por medio de sus instrumentos estadísticos.
Esto constituye una antigua discusión entre cualitativos y estadísticos, dada inicialmente entre diferentes líneas metodológicas de las propias ciencias sociales. Así, ya en 1930 Stouffer, analizando la validez de las técnicas biográficas para la investigación de problemas de alcoholismo, realizó un experimento comparativo. Primero aplicó un test de actitudes en relación con el uso de bebidas alcohólicas a una muestra de universitarios, y luego solicitó a cada uno que relataran en forma personal y anónima sus experiencias desde su infancia en relación con el alcohol. El análisis de ambos tipos de datos demostraron una notoria correlación, y según Stouffer la información cualitativa no produjo información de carácter más estratégico que la obtenida por instrumentos cuantitativos. Una parte de los epidemiólogos y de los sociólogos cuantitativistas siguen pensando, igual que Stouffer, que la aplicación de técnicas cualitativas lleva más tiempo, supone mayor capacitación para obtener la información, es más difícil y demorada en su interpretación, no es generalizable, etc., y sobre todo, que la información que aporta no es más relevante que la obtenida con otras técnicas.
Este autor enumera las características que reiteradamente serán utilizadas en el cuestionamiento a las aproximaciones cualitativas, pero justamente no analiza lo que es posiblemente la principal diferencia y aporte antropológico; me refiero al tipo de construcción de la realidad generada por la aplicación de la metodología cualitativa, lo cual posibilita obtener datos más estratégicos y proponer interpretaciones más correctas, por lo menos respecto de determinados aspectos de la realidad como pueden ser el homosexualismo (Devereux, 1937), el suicidio (Douglas, 1967) o el infanticidio (Sheper-Hughes, 1992).
La articulación de estas dos disciplinas debería pasar por la complementariedad más que por los distanciamientos, pero los usos profesionales favorecen la divergencia, que puede ser comprendida, aunque no sé si solucionada, si se le aplica el enfoque construccionista de la realidad. Las relaciones entre ambas disciplinas se han dado dentro de un proceso histórico que las ha constituido individualmente por medio de los enfoques, conceptos y técnicas que utilizan. Sin embargo, una revisión de los conceptos que maneja la epidemiología y el salubrismo en general, permitiría constatar que la mayoría de los mismos han sido generados y utilizados previamente por las ciencias sociales y antropológicas, lo cual debe ser asumido por el salubrismo en sus implicaciones epistemológicas. Comunidad, necesidades de salud, estratos sociales, participación social, niveles educacionales o estilo de vida, son conceptos que tenían una historia teórica y aplicada dentro de la socioantropología antes de que fueran utilizados por la biomedicina.
Pero, además, dichos conceptos fueron inicialmente construidos a partir de lo no patológico, lo cual también debe ser asumido por la epidemiología cuando los utiliza, así como por la antropología cuando los aplica a procesos de enfermedad y atención. Analizar este proceso de construcción, uso y apropiación posibilitaría generar un empleo más correcto y eficaz, así como una mayor complementación entre estas aproximaciones.
Recibido y revisado en agosto de 1996
Correspondencia: CIESAS-México/Juárez, núm, 87/Col. Tlalpan/C. P. 14000/ México, D. F.-/fax 655 55 76

Bibliografía
Bastide, R. (1967), Sociología de las enfermedades mentales, México, Siglo XXI.
Bauer, K. (1980),Improvingthe chances for health: Life style change and health education, San Francisco, National Center for Health Education.
Becker, H. (1971 [19631), Los extraños. Sociología de la desviación, Buenos Aires, Tiempo Contemporáneo.

MODULO DE TRABAJO INDEPENDIENTE: 3

ESTUDIOS SOCIOLÓGICOS

Estilos de vida, riesgos y construcción social. Conceptos similares y significados diferentes
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Eduardo L Menéndez
EN ESTE TRABAJO SE ANALIZAN ALGUNAS características complementarias y divergentes de los enfoques metodológicos manejados por las ciencias antropológicas y sociales y por las ciencias de la salud, específicamente por la antropología médica y por la epidemiología respecto del estudio del proceso salud/enfermedad/atención (en adelante, proceso s/e/a), aclarando que no se describen las tendencias diferenciales y hasta conflictivas que operan en ambas disciplinas, sino sólo las líneas dominantes.
Diferencias y convergencias iniciales
Si bien no se describen dichas diferencias, debemos recordar que la epidemiología se desarrolla durante los siglos XVIII y XIX en tomo de las enfermedades infectocontagiosas, pero también de las enfermedades laborales y de las denominadas toxicologías. El saber médico hasta el último cuarto del siglo xix está todavía impregnado por concepciones referidas a los miasmas, a los temperamentos o a la irritabilidad, las cuales conviven de modo diferencial, según los países, con las explicaciones biológicas respecto de las enfermedades luego denominadas infectocontagiosas (Larrea, 1994; Menéndez, N., 1996).
Por otra parte el reconocimiento de la pobreza como factor condicionante de la alimentación, higiene personal, mortalidad temprana, etc., conducía también a moderar la referencia de la causalidad y el desarrollo a factores exclusivamente biológicos. En gran medida, la epidemiología de este periodo colocaba partes nucleares de sus propuestas en el reconocimiento de la importancia de los factores sociales.
Como sabemos, el descubrimiento de las causales microbianas de las enfermedades infecciosas a fines del siglo XIX, y el desarrollo de soluciones técnicas de tipo biológico, colocaron el eje de los objetivos epidemiológicos en las enfermedades infectocontagiosas y en este tipo de soluciones. En consecuencia, la epidemiología se desarrolla entre 1890 y 1950 básicamente en torno a dichos padecimientos, lo cual se expresa en el hecho de que el primer manual de epidemiología (Stalley, 1931, citado en Buck et al., 1988) sólo se refiere a este tipo de enfermedades. Esta localización, con la orientación bacteriológica, marcó el desarrollo de la epidemiología al reducir cada vez más sus objetivos a la búsqueda de los factores determinantes y las soluciones dentro del campo biológico. Más aún, dada esta tendencia, la ulterior aplicación de la epidemiología a las enfermedades crónicas, las "violencias" y las adicciones, no modificará sustancialmente sus concepciones, por lo menos, hasta fechas recientes.
Esto no niega reconocer que durante este lapso se generaron aportes (Goldberger [en Terris, 1980a]; Cassel, 1976; Terris, 1980a y 1980b; McKeown, 1976), que recuperaron la importancia de los procesos sociales y culturales, así como la dimensión histórica en la interpretación del proceso s/e/a, pero las líneas dominantes tanto en la investigación como en la docencia focalizaron unilateralmente una perspectiva biologicista, excluyente de los restantes factores, reduciéndolos a variables secundarias o manejándolos desde una metodología que no incluía la descripción y la significación de dichos factores (Buck et al., 1988).
En el caso de las ciencias antropológicas y sociales debemos recuperar la existencia de una corriente de estudios epidemiológicos por lo menos desde mediados del siglo XIX, de los cuales el más significativo es el realizado por Durkheim sobre el suicidio a fines de dicho siglo, y que no sólo formuló explicaciones socioculturales respecto de este problema, sino que propuso una teoría específica, y utilizó simultáneamente técnicas cualitativas y cuantitativas en la descripción de este problema, tanto para analizarlo como para generar un efecto de ruptura epistemológica. Más aún, Durkheim en este trabajo, además de proponer interpretaciones, plantea soluciones basadas en lo que hoy denominamos grupos sostén, y que refiere a los grupos intermedios, y en especial al grupo doméstico como medio social de "controlar" el aislamiento, la soledad, la fragilidad social de los individuos (Durkheim, 1974 [1897]).
Pero si bien a partir del trabajo de Durkheim podemos observar la producción de una serie de investigaciones epidemiológicas desde las perspectivas de las ciencias sociales y antropológicas (Devereux, 1937; Dunham y Faris, 1939; Leighton et al., 1952 y 1963; Opler, 1959; Hollingshead y Redlich, 1958), no cabe duda que estas líneas de trabajo se circunscribieron hasta los años sesenta y setenta al campo psiquiátrico y a la denominada "desviación social (Becker, 1964; Douglas, 1970, Matza, 1981; Menéndez, E., 1979; Pitch, 1980; Taylor et al., 1977), y en el caso específico de la antropología a las denominadas enfermedades tradicionales, pero sin describirlas desde una perspectiva epidemiológica.
Sus aportes al estudio de las enfermedades infectocontagiosas fueron muy reducidos hasta la década de los ochenta, salvo en sus relaciones con los s índromes culturalmente delimitados (Simons y Hughes,1985). Debe subrayarse que estas investigaciones, en particular las referidas a los padecimientos tradicionales, se preocuparon más por describir e interpretar las funciones socioculturales de los mismos que por sus aspectos patológicos.
A partir de estos señalamientos generales es como debe reconocerse que tanto dentro de la epidemiología como de la antropología médica existen corrientes teóricas diferenciadas, algunas de las cuales presentan enfoques y metodologías, por lo menos referidas a algunos aspectos, más afines entre tendencias de ambas disciplinas que dentro de cada una de ellas.
Dentro de la epidemiología distinguimos por lo menos tres líneas: la denominada epidemiología "positivista", dominante en los aparatos sanitarios de América Latina y en la mayoría de sus institutos; la denominada histórico/estructural, desarrollada en algunos centros de varios países latinoamericanos, especialmente de Brasil, Ecuador y México (Breilh, 1979; Laurell y Noriega, 1987 y 1989); y la identificada con la investigación/acción (Kroeger et al., 1989 y 1991). A su vez dentro de la antropología que utiliza la dimensión epidemiológica, distinguimos las corrientes interpretativas, la denominada antropología médica crítica, la epidemiología sociocultural y la corriente ecológico-cultural (Comelles y Martínez, 1993; Chrisman y Maretzki, 1982; Hahn y Kleinman, 1983; Social Science and Medicine, 1986; Young, 1982).
Dentro de estas líneas disciplinarias, la positivista tiene puntos de contacto cada vez más convergentes con la corriente ecológico-cultural; la históricoestructural coincide en varios aspectos sustanciales con la escuela antropológica crítica y los trabajos de investigación/acción tienen puntos de coincidencia con algunas corrientes interpretativas. En este trabajo reduciré el análisis a las corrientes dominantes en cada disciplina, es decir, a la positivista y a las escuelas interpretativas .
El análisis de las relaciones entre estas dos disciplinas parte del supuesto de que se ha dado un proceso de convergencia entre ellas, al mismo tiempo que determinados factores limitan el complemento en términos interdisciplinarios. El impulso dado a las actividades de atención primaria desde fines de los sesenta, y en especial luego de la Conferencia de la Organización Mundial de la Salud celebrada en Alma Ata, y el apoyo consecuente a las políticas de descentralización, al desarrollo de los sistemas locales de salud, a la participación social en salud, así como a trabajar el proceso s/e/a en el ámbito comunitario, recuperando el saber popular sobre los padecimientos y favoreciendo las estrategias basadas en redes sociales, sostenes y autocuidados, favorecieron esta convergencia por lo menos en el discurso, como también fue impulsada por el paso al primer plano en el perfil epidemiológico de las enfermedades crónicas y de las "violencias", así como por el notable desarrollo del sida y de las adicciones.
Por otra parte, el reconocimiento de la complejidad de los problemas considerados prioritarios, como el control de la natalidad, la desnutrición o la mortalidad infantil, condujeron a la necesidad de proponer una aproximación articulada entre estas dos disciplinas: para favorecer la construcción de un enfoque realmente estratégico. Mosley en 1988 señalaba que la multiplicidad y variedad de factores que inciden en la mortalidad infantil no pueden ser reducidos a la suma de gran cantidad de variables que están complicando el análisis y limitando la capacidad explicativa: "Para evitar esto, hay dos pasos que por lo general se tendrán que dar al planificar la investigación y diseñar los estudios: realizar estudios antropológicos profundos y en pequeña escala, como lo propone Ware (1984) para identificar las variables críticas de interés y su interpretación y especificar con cuidado las relaciones hipotéticas entre las variables, como lo discuten detalladamente Palloni (1981) y Schultz (]984)" (Mosley, 1988:323; cursivas mías).
Pero este proceso de convergencia se ha dado limitadamente o por medio de relaciones conflictivas, por varias razones, entre las cuales debemos incluir el origen y la pertenencia científica y profesional de ambas disciplinas que no sólo generan problemas de incomunicación en términos teóricos, metodológicos y aplicados, sino también de hegemonía profesional en términos de poder y micropoder.
Desde esta perspectiva debe reconocerse que ambas disciplinas son profesiones funcionando dentro de campos de producción y de aplicación de conocimiento en los que operan procesos no sólo técnico-científicos, sino institucionales y ocupacionales. Por otra parte estas disciplinas se gestaron a partir de objetivos diferentes, se desarrollaron en momentos también diferentes y sus relaciones son recientes en términos de campos académico-profesionales mutuamente reconocidos (Bastide, 1967; Caudill, 1953; Dunn y Janes, 1986; Fleck e lanni, 1958; Hahn y Kleinman, 1983; Opler, 1959; Trostle, 1986a y 1986b; Young, 1982).
Características complementarias y divergentes
El análisis de determinadas características de ambas disciplinas evidencia la similaridad de sus aproximaciones metodológicas, por lo menos en un ámbito manifiesto. Así, podemos observar que las mismas trabajan con algún tipo de conjunto social, el cual puede ser pensado en términos de grupos domésticos, ocupacionales, de edad, por estratos sociales, etc. Para ellas la unidad de descripción y análisis debería ser algún tipo de conjunto social, y no el individuo.
En la actualidad las corrientes dominantes en epidemiología y en antropología médica reconocen la multicausalidad de la mayoría de los problemas de salud, y cuestionan colocar en un solo factor la explicación causal de dicho problema, La manera de manejar la multicausalidad puede variar según sea el problema y/o el marco metodológico utilizado, y así, mientras algunas investigaciones manejan una notoria diversidad dispersa de factores explicativos, otras tratan de hallar un efecto estructural que organice los diversos factores incluidos.
Las dos disciplinas suponen la existencia de algún proceso de desarrollo o "evolución" del proceso s/e/a específico, que en el caso de la epidemiología puede referir al modelo de historia natural de la enfermedad, y en el caso de la antropología médica, a la propuesta construccionista, que considera que todo padecimiento constituye un proceso social e histórico que necesita ser reconstruido para poder comprender los significados actuales que el mismo tiene no sólo para la población, sino también para el equipo de salud. Más allá de las posibles diferencias, lo común sería entender la enfermedad y la atención como proceso.
Un cuarto punto de convergencia se refiere a que la antropología médica y la epidemiología reconocen que las condiciones de vida -se denominen forma de vida obrera, subcultura adolescente o estilo de vida del fumadortienen que ver con la causalidad, el desarrollo, control o solución de los problemas de salud. El concepto estilo de vida es el que parece haber tenido mayor acogida entre los salubristas, y aparece analizado como decisivo en la constitución y posible solución de padecimientos crónicos y de determinadas "violencias".
Ambas disciplinas proponen una concepción preventiva del padecimiento, en la cual se articulan diferentes dimensiones de la realidad con el objeto de eliminar o por lo menos limitar la extensión y/o gravedad del daño.
Por otra parte, las dos sostienen la legitimidad de sus aproximaciones metodológicas y técnicas, fundamentada en concepciones científicas que si bien pueden divergir, tienen en común la afirmación de que su quehacer no es arbitrario, sino que se establece mediante principios teóricos y/o técnicos que comprenden todos los pasos de un desarrollo metodológico, incluyendo el planteamiento del problema, el manejo de teorías específicas y de conceptos, el diseño de la obtención de información y el desarrollo de técnicas de análisis.
Podríamos seguir enumerando otros aspectos que evidenciarían algunas importantes similitudes, pero lo que me interesa subrayar es que respecto de cada uno de los puntos de convergencia presentados, podemos detectar diferentes grados de conflicto que pueden llegar al antagonismo entre las propuestas de la epidemiología y de la antropología médica.
Si volvemos a analizar cada uno de los aspectos enumerados observamos que si bien ambas disciplinas tratan conjuntos sociales, la epidemiología los describe frecuentemente en términos de agregados estadísticos, mientras que la antropología trabaja con "grupos naturales", o mejor dicho, el enfoque antropológico trata de no desagregar a los grupos, dado que por definición teórica éstos constituyen un tipo de unidad que expresa la articulación entre los individuos. Desagregar a los conjuntos sociales en individuos seleccionados aleatoriamente, supone no asumir que dichos individuos se definen como tales a partir de las relaciones establecidas dentro de sus grupos, y que además la mayoría de dichas relaciones no son aleatorias.
El desagregado de los conjuntos sociales en individuos, pertenece a la misma concepción de escindir la realidad social en múltiples variables, careciendo frecuentemente ambos desagregados de una propuesta teórica de articulación e interrelación. Esta manera metodológica de tratar la realidad conduce con frecuencia a producir un tipo de información que no corresponde a lo que los conjuntos sociales producen y reproducen respecto del proceso s/e/a.
Según algunos antropólogos, los epidemiólogos no asumen actualmente la complejidad de los campos social y cultural en que se procesa la enfermedad y la atención. Incluso, según Young, la reducción de la estructura sociocultural a factores aislados y no siempre estratégicos, se corresponde con algunas características ideológicas de las sociedades "desarrolladas", en especial de los Estados Unidos (Young, 1976 y 1980).
La epidemiología ha convertido los conjuntos sociales en agregados estadísticos, y las enfermedades en suma de signos; esta tendencia se expresaría en forma paradigmática en los DSM III y IV, codificaciones de enfermedades psiquiátricas donde no sólo desaparece el enfermo, sino que la enfermedad queda reducida a una enumeración de signos. Como sabemos, algunas de las principales ventajas de esta codificación es facilitar la identificación de signos para la construcción de diagnósticos, así como posibilitar la aplicación de técnicas estadísticas a la información así obtenida (Bibeau y Corin, 1995).
Es decir, que tanto las unidades de descripción y análisis (conjuntos sociales) como los contenidos de dichas unidades (padecimientos), son manejados por la epidemiología en forma desagregada, atomizada y desarticulada, al menos desde una perspectiva sociocultural.
Si bien ambas disciplinas proponen una concepción multicausal de la enfermedad, la epidemiología coloca en lo biológico o en lo bioecológico el eje de la causalidad, mientras que la antropología médica lo coloca en los factores socioculturales. Pero lo que debe recuperarse es que una parte de los epidemiólogos sigue manteniendo una concepción de la enfermedad en términos de causa única, referida tanto a los padecimientos infectocontagiosos como a las enfermedades crónicas (Buck et al., 1988; Nations, 1986; Renaud, 1992).
Según Terris esta concepción se mantiene, por lo menos en parte, debido a los contenidos docentes por medio de los cuales se forman los epidemiólogos y médicos en general. Desarrollando su concepción de la multicausalidad con lo que denomina red causal, la cual incluye procesos biológicos, culturales, económicos y políticos manejados dentro de las dimensiones sincrónica y diacrónica, Terris informa que a sus ,,estudiantes no les gusta estudiar la red causal. Es demasiado teórico para ellos", y agrega: Podría decirse que mucha de la epidemiología que se enseña en los Estados Unidos se orienta hacia una sola causa, tanto en lo que se refiere a enfermedades infecciosas como no infecciosas" (Terris, 1988:159).
¿Por qué las propuestas epidemiológicas de Cassel, de Terris o de Renaud no constituyen parte de las "herramientas" con las que trabajan la mayoría de los epidemiólogos, por lo menos en América Latina? En relación con Cassel, lo interesante es que intenta generar una articulación entre epidemiología y antropología social a partir de su propia formación y de un trabajo interdisciplinario comenzado en Sudáfrica (Cassel, 1955). Su plantearniento parte de la multicausalidad de los padecimientos, pero también de considerar que las mismas causas pueden dar lugar a diferentes enfermedades. No sólo cuestiona la noción de causalidad específica, sino que propone la existencia de un "medio" común a partir del cual pueden desarrollarse diferentes padecimientos en función de la mayor o menor vulnerabilidad de cada sujeto y de su grupo. Recupera una noción de causalidad básica, que asociada a las características del sujeto/grupo se expresarán en diferentes padecimientos (Cassel, 1976; Renaud, 1992).
A fines del siglo XIX y principios del XX, cuando la epidemiología tomaba más en cuenta los factores sociales, varios demógrafos, epidemiólogos y clínicos europeos señalaron la estrecha relación que existía entre varios padecimientos en función de un medio social común. Así, el alcoholismo, la desnutrición y la tuberculosis aparecían asociados y relacionados estrechamente con la pobreza y sus condiciones de vida. Era una situación básica la que generaba la posibilidad de articulación de este complejo patológico, que por otra parte, constituía una de las primeras causas de mortalidad en varios países europeos y en México (Menéndez, E., 1988 y 1990a), No obstante que esta propuesta no es la misma que la de Cassel, tienen un punto de partida común, el de asumir la existencia de un medio ambiente patologizante a partir del cual se desarrollan enfermedades específicas, e incluir protagónicamente los factores sociales en dicho medio.
La epidemiología no sólo tiende a pensar las causas de la enfermedad en términos de una causalidad bioecológica o sólo biológica, sino que se caracteriza por el dominio de una aproximación ahistórica respecto del proceso s/e/a. El uso dominante de la corta duración histórica en sus investigaciones no es un hecho casual o basado exclusivamente en razones técnicas, sino que obedece a una perspectiva metodológica que no incluye la importancia de la dimensión diacrónica.
La serie histórica corta, de cinco o diez años, expresa el peso de lo biológico entendido como constante, y la serie histórica de larga duración no aparece como necesaria para comprender el desarrollo del padecimiento ni las opciones de solución.
Si bien la epidemiología trabaja con series históricas cortas por razones técnicas comprensibles, dada la necesidad de hallar soluciones o por lo menos explicaciones a problemas inmediatos como la emergencia de episodios agudos (brotes), o debido a la desconfianza respecto de la validez de los datos epidemiológicos existentes, no es sólo por éstas u otras razones similares por lo que no utiliza la dimensión histórica.
Las ciencias antropológicas y las sociales han propuesto una concepción construccionista del padecimiento, de las estrategias de atención, pero también de la vida cotidiana en la que se procesa el padecimiento, lo cual entre otros hechos ha conducido a observar históricamente el papel de la biomedicina respecto de toda una diversidad de problemas. Aunque el proceso de medicalización, y en especial el de psiquiatrización, han sido los más investigados, esta aproximación ha sido aplicada a temas como la autoatención o el proceso de alcoholización. Más allá del tipo de interpretaciones específicas resultante de estas investigaciones, las mismas han puesto de relevancia que dichos procesos sólo pueden ser realmente comprendidos a partir de una perspectiva diacrónica construccionista, y además, han evidenciado la significación paradójica de la biomedicina en la construcción social no sólo de la enfermedad (disease), sino también del padecimiento (illness) (Conrad y ScImeider, 1980; Douglas, 1970; Gaines, 1992; Lock y Gordon, 1988; Menéndez, E., 1990a; Menéndez y Di Pardo, 1996; Morgan, 1983; Scott, 1970; S. S. & M., 1992).
La investigación epidemiológica que utiliza la larga duración histórica no es por supuesto exclusiva de las ciencias sociales; por el contrario, una parte significativa ha sido desarrollada por importantes epidemiólogos como McKeown (1976), cuyos trabajos evidenciaron la escasa significación de la biomedicina en la reducción de la mortalídad de los principales padecimientos infectocontagiosos en varios países europeos.
La inclusión de la dimensión histórica y comparada en el estudio del proceso s/e/a incrementa la complejidad de los procesos de s/e/a que se están investigando. Una serie de estudios desarrollados a partir de los años cincuenta, y en especial desde la aparición del trabajo de Zborowski (1952), evidenciaron las relaciones diferenciales entre dolor y pertenencia cultural. Pero investigaciones desarrolladas desde fines de los sesenta han demostrado la reducción de la heterogeneidad sociocultural en la respuesta hacia el dolor de grupos en los que antes eran significativas dichas diferencias.
Actualmente, se constata no sólo un proceso de homogeneización en las representaciones sobre el dolor, sino el paso a primer plano del dolor crónico y difuso en los diferentes grupos (Cathébras, 1993-1994; Wolff y Langley, 1968). ¿Qué pasó en términos históricos con las representaciones y prácticas sobre el dolor? ¿Qué expresa social y epidemiológicamente este proceso de homogeneización y de concentración en determinadas formas de dolor? ¿Cómo puede ser instrumentado por las políticas específicas de salud el reconocimiento de que el "dolor" se constituye, en gran medida, a partir de representaciones y prácticas sociales? Tratar de resolver estos y otros interrogantes históricos sería de suma importancia para los aparatos médicos sanitarios. La inclusión de una perspectiva diacrónica significaría una posibilidad no explorada, para intervenir sobre uno de los rubros que supone más gastos tanto para el Estado como para la sociedad civil: los medicamentos contra el dolor.
El análisis sociohistórico de las relaciones de los grupos subalternos con la biomedicina, incluidos la mayoría de los grupos étnicos americanos, evidencia que dichas relaciones han cambiado notoriamente en la actualidad, por ejemplo en lo referente a la oferta y demanda de servicios. ¿Qué procesos se dieron, y se siguen dando, que expliquen este cambio?, ya que previamente se planteaba la persistencia de "resistencias" sociales al consumo de la biomedicina, mientras que actualmente se constata un continuo incremento de la demanda de la misma por una parte de los grupos subalternos, incluidos los grupos étnicos americanos (Menéndez, E., 1981).
Un análisis diacrónico en términos de larga duración indica que no sólo cambian las estrategias y formas de atención, sino que se modifica la incidencia de las enfermedades, y lo que es más significativo, las relaciones sociales y culturales establecidas por los grupos y sujetos con sus padecimientos. Investigar por qué se ha dado este proceso de transformación, qué factores han incidido en el mismo, no constituyen cuestiones exclusivamente académicas o cronográficas, sino instrumentos para ser aplicados, por ejemplo, en programas de educación para la salud. Observar cómo se fueron modificando los significados respecto de las enfermedades, qué subgrupos han ido utilizando nuevas prácticas higiénicas o en qué sectores sociales se detectan modificaciones importantes en las prácticas de autoatención, posibilitaría reorientar mejor y más eficazmente los recursos del sector salud.
En términos de su desarrollo profesional, la epidemiología centró sus objetivos en determinar la etiología, más que en ningún otro aspecto de los padecimientos infectocontagiosos en torno a los cuales se organizó. Si bien esta orientación se ha ido modificando con el énfasis puesto en las enfermedades crónico-degenerativas en términos de mortalidad, esta mirada sigue siendo vigente. No obstante, lo que me interesa subrayar es que la preocupación etiológica referida a factores exclusivamente biológicos limitó no sólo la inclusión de factores socioculturales, sino sobre todo la aplicación de una concepción histórica. La enfermedad fue observada y manejada en términos de evolución y no de historia del padecimiento.
A su vez, la epidemiología actual, en especial la psiquiátrica, centra su trabajo en el diagnóstico, dejando de lado no sólo la problemática de la causalidad sino la del padecimiento como proceso (Bibeau y Corin, 1995). Es decir, que los énfasis colocados en momentos distintos del desarrollo, por lo menos de la epidemiología psiquiátrica, convergen en la negación o secundarización de la dimensión histórica, y en consecuencia en deshistorizar la enfermedad en términos de causa y procesos sociales. La denominada historia natural de la enfermedad no incluyó la historia social de ésta.
Quiero subrayar que cuando nos planteamos la posibilidad de incluir la dimensión histórica para analizar el padecer como construcción social, no pensamos en un saber despreocupado de las condiciones actuales dentro de las que opera dicho padecer, sino por el contrario pensamos en una historia de causalidades y procesos que nos permitiría entender las características adquiridas por dicho padecimiento. Respecto del alcoholismo hemos intentado realizar este trabajo encaminado justamente a entender qué pasa actualmente con el saber médico y el saber popular, entendidos como construcciones sociales y técnicas (Menéndez, E., 1990a y 1992; Menéndez y Di Pardo, 1996).
Ambas disciplinas al trabajar y/o investigar las estrategias de atención, han coincidido en reconocer la importancia de la carrera del paciente, del enfermo o del cliente, pero no aplican las mismas interpretaciones ni énfasis a aspectos fundamentales como pueden ser el "punto de vista del actor" en dicha carrera. Mientras la socioantropología coloca en la perspectiva del actor los elementos sustanciales de la utilización de los servicios de salud, las ciencias médicas siguen colocando el eje de sus preocupaciones en dichos servicios más allá de las apelaciones al punto de vista del actor. Pero además el enfoque antropológico trata de ver jugar, a lo largo de la carrera, la relación del sujeto con aspectos aparentemente no específicos. Lo sustancial no es sólo el diagrama de la carrera para establecer porcentajes de mayor o menor demanda, sino el contenido que se genera en términos de formas de vida vinculadas con el padecimiento.
Estilo de vida: significación y uso
De todos los conceptos que refieren a la importancia de las condiciones de vida como causal y mantenimiento de los padecimientos, el concepto estilo de vida es el que ha tenido mayor visibilidad y aplicación en las últimas décadas por parte de los salubristas (Bauer, 1980; Berlinguer, 1981; Blaxter, 1990; Davidson et al., 1992; Gottlieb y Green, 1984; Pill y Stott, 1987; Syme, 1978). Este concepto se constituyó a partir de corrientes teóricas como el marxismo, el comprensivismo weberiano, el psicoanálisis y el culturalismo antropológico estadounidense (Coreil et al., 1985), aunque debe reconocerse que las concepciones teóricas que más influyeron en la formulación y el desarrollo de esta idea son las historicistas alemanas.
El objetivo era producir un concepto que a partir de las dimensiones materiales y simbólicas posibilitara la articulación entre sectores macro (estructura social) y de los grupos intermedios expresados en sujetos cuyo comportamiento se caracterizaba por un determinado estilo ejercitado en la vida cotidiana personal y colectiva. Era un concepto holístico, ya que por medio del sujeto/grupo pretendía observarse la globalidad de la cultura expresada mediante estilos particulares.
La epidemiología utilizó este concepto eliminando la perspectiva holística, reduciéndolo a conducta de riesgo y limitando o no incluyendo la articulación entre las condiciones materiales e ideológicas. Desde la perspectiva antropológica, el comportamiento de un alcohólico o de un fumador no debe ser reducido al riesgo en sí, escindido de las condiciones en las que el sujeto produce/reproduce su vida. El estilo del sujeto es su vida, y no sólo un riesgo específico. Escindir los comportamientos de los alcohólicos, y convertirlos en riesgos puede ser eficaz para intervenir en las conductas individuales, pero limita o anula la comprensión del comportamiento en términos de estilo de vida.
Ahora bien, desde la perspectiva epidemiológica lo importante sería el logro del abatimiento o eliminación del riesgo, por lo cual si realmente se logra la disminución de la incidencia del daño, pasa a ser secundario que el concepto se maneje o no en términos holísticos. En consecuencia la cuestión radica en observar si el tipo de aplicación sirve realmente para reducir el riesgo.
Todo indicaría que para algunos problemas como el del alcoholismo, salvo en lo referente a la relación alcohol/riesgo/accidentes de tránsito, no tiene demasiada eficacia, o si la tiene, opera en determinados sectores sociales. Esto es lo que también se observa en el caso de los fumadores, los comedores de grasas animales o los sedentarios, ya que serían los estratos sociales medios y altos, y aquellos que tienen los mayores niveles educativos en términos formales, quienes reducirían el riesgo de fumar o de comer grasas.
Discutiendo este problema, Buck señala que "se ha demostrado que algunos de los problemas de los estilos de vida son generados por problemas ambientales, en particular de índole ocupacional. Ésa puede que sea una de las razones por la que es menos probable que la gente de menos instrucción deje de fumar o haga otras cosas que a nosotros no nos agradaría que hicieran. En estudios efectuados por el Instituto de Investigaciones Sociales de Michigan se encontró que la gente que trabaja a destajo o en tensión, en especial en el tipo de trabajo que va contra los ritmos naturales del cuerpo humano, fuman más" (Buck et al., 1988:895). Y en el mismo texto, Nájera concluye que el concepto estilo de vida se centra en aspectos secundarios y deja de lado otros como las condiciones de trabajo y empleo que para el autor son los determinantes: "En general, todos los esfuerzos realizados desde el decenio de 1950 en el campo de las enfermedades crónicas han desviado la atención de los grandes problemas ocupacionales [...] Hablamos acerca del riesgo de fumar cigarrillos y todas esas cosas, lo cual sería estupendo si alguien también estaría prestando atención a los problemas del trabajo, sueldos bajos, etc." [sic] (Nájera, 1988:895).
Pese a estas consideraciones, un epidemiólogo podría señalar que, sin embargo, una parte de la población puede llegar a reducir su riesgo específico. Y esto es correcto, pero la cuestión es que para nosotros este abatimiento no es explicado por el estilo de vida tal como es manejado por los salubristas y clínicos, sino que ello ocurre en función de recuperar el sentido holístico de este concepto.
El concepto de estilo de vida fue aplicado inicialmente por las ciencias sociohistóricas al análisis de las características y los comportamientos socioculturales de conjuntos como clases sociales o grupos nacionales. La aplicación biomédica "extrajo" el padecimiento de los procesos culturales y sociales en que se desarrolla, y utilizó el concepto estilo de vida para describir rasgos específicos de comportamientos relacionados primero con determinadas enfermedades crónicas, y más tardíamente con las violencias y las adicciones. Es decir, que este concepto no sólo fue utilizado para describir rasgos aislados, sino que redujo su aplicación al estudio e intervención de determinados padecimientos excluyendo las enfermedades infectocontagiosas o la desnutrición, pese a la relación de las mismas con determinadas formas (estilos) de vida.
Por otra parte, si bien este concepto incluía la intencionalidad, no reducía la capacidad de elección sólo al comportamiento personal. La perspectiva biomédica al apropiarse del concepto tenderá a trabajar explícita o implícitamente con la noción de que el sujeto puede elegir y actuar en términos intencionales y "responsables".
Esta forma de apropiarse de un concepto es la que, de alguna manera, posibilitó circunscribir el estilo de vida a determinados padecimientos y formas de vida excluyendo otros. ¿Por qué fumar y comer grasas animales son riesgos de estilo de vida, y no lo es beber agua no potable o no comer a grados de desnutrición crónica? ¿Por qué caminar o correr por los parques constituye parte de un estilo de vida y no el trabajo campesino o el de los albañiles? Todos estos comportamientos son partes de estilos de vida; lo diferente es que en algunos casos las posibilidades personales y del grupo social de pertenencia pueden favorecer la modificación de sus comportamientos, mientras que a otros sujetos/ grupos les es mucho más difícil debido a condiciones estructurales de orden económico y también cultural que limitan o impiden la posibilidad de elección.
El concepto de estilo de vida y el de riesgo ameritan una revisión epistemológica, para recuperarlos de su uso epidemiológico actual. Como ya se señaló el primero se aplica casi exclusivamente al estudio de las enfermedades crónicas; más aún, aquél comenzó a ser aplicado a partir de la década de los cincuenta, y sobre todo desde los sesenta en relación con las enfermedades cardiovasculares, en particular, referido al hábito de fumar (Kannell, 1983). Como también se señaló, el mismo se aplicó preferentemente por medio de consejos (pláticas) dadas por el equipo de salud a individuos o pequeños grupos para modificar hábitos específicos, y se evidenciaron éxitos en las modificaciones de dichos hábitos en determinados sectores sociales aunque no en otros. Y es esta situación la que me interesa analizar.
Para ello es necesario recordar que el concepto estilo de vida procede del concepto "estilo" que fue desarrollado por las ciencias sociales e históricas alemanas entre 1880 y 1940, y aplicado a las diferentes esferas de la "civilización" como el arte, la economía, la política, el pensamiento, la ideología y también la vida cotidiana. Constituye uno de los conceptos clave con que los historicistas alemanes trataron de captar las totalidades culturales de modo general, y de particularidades que tenían una estructuración propia de significado.
El desarrollo weberiano de este concepto (Weber, 1964) fue aplicado a la descripción de formas de vida diferentes según clases sociales, y articulado con corrientes psicoanalíticas y fenomenológicas, fue utilizado tempranamente para la interpretación de problemas de salud mental y para el desarrollo del concepto "vida cotidiana". Pero además, las derivaciones historicistas dieron lugar a que la antropología cultural estadounidense se apropiara de esa noción con la formulación de nuevos conceptos, cuyo origen está en estas tendencias alemanas (Benedict, 1932; Opler, 1945). Son el conjunto de estas corrientes las que, a partir de las décadas de los veinte y en especial de los treinta, aplicarán estas concepciones al estudio antropológico de diferentes aspectos del proceso s/e/a.
Pero además este concepto tiene fuerte desarrollo, aunque con otra denominación, dentro de las corrientes británicas de estudios sociológicos e históricos sobre la clase obrera, que describieron una cultura caracterizada por toda una serie de rasgos que en parte se expresaban en el manejo de los padecimientos, particularmente en la relación médicopaciente, y que por medio de estudios específicos condujo a proponer que "las clases sociales más bajas están menos orientadas hacia el futuro en relación con la salud, por lo que es menos probable que tomen medidas preventivas apropiadas" (Fitzpatrick y Scambler, 1990:73).
Varios de estos autores proponen el fatalismo como una actitud fundamental de la clase obrera británica (Davison et al., 1992), pero es la concepción global de la cultura (estilo de vida) de clase la que fundamenta los datos que los salubristas encontraron en sus investigaciones, según los cuales la clase obrera duplica en Inglaterra y en comparación con las clases medias y altas, la posibilidad de adquirir el hábito del tabaco, y evidencia también mucho menores posibilidades de abandonarlo. Estas interpretaciones reducidas al estilo de vida del fumador en los estudios epidemiológicos, sin embargo, refiere a una interpretación global de la cultura de la clase obrera en la que el hábito de fumar, de beber cerveza, de practicar la violencia física, de considerar al pub (cantina) como parte central de su vida social, etc., son "hábitos" constitutivos de sus modos de vivir, de su forma de estar en el mundo, de relacionarse con las otras clases, y por supuesto con los servicios de salud (Hoggarth, 1990).
En el caso latinoamericano estas propuestas de estilos de vida, mediante el concepto de cultura o de patrones culturales, se aplicaron más que a la clase obrera al estudio del campesinado y de los "marginales urbanos". Los trabajos de antropólogos como Foster (1965 y 1972) sobre el "bien limitado", o de Erasmus (1969) sobre el "síndrome del encogido", expresan esta manera de pensar, en la que los comportamientos respecto del control de la enfermedad o la relación curador/paciente son referidos a las características globales de su cultura. Subrayemos que las interpretaciones del culturalismo estadounidense respecto del fatalísmo de las clases subalternas, fueron aplicadas al proceso s/e/a mucho antes y con similares conclusiones que las propuestas ulteriormente por los salubristas británicos.
Los puntos básicos de estas interpretaciones son que toda comunidad campesina tiende al equilibrio para intentar evitar el conflicto, y en consecuencia, éste aparece como indeseable. Evitar el conflicto y las concepciones ideológica y económica tienden a reforzar la homogeneidad social generando procesos (envidia, brujería, función de la suerte, etc.) que controlan y explican a su vez la situación de la comunidad. Éstos darían lugar al desarrollo de una ideología individualista, desconfiada y fatalista que se pone de manifiesto en el manejo del proceso s/e/a recurrentemente estudiado por Foster y sus discípulos para el caso de México, y también por Erasmus.
Los estudios sobre pobres urbanos realizados para los Estados Unidos y para algunos países latinoamericanos entre los años cincuenta y setenta también describieron pautas de este tipo, y las refirieron en determinados casos al uso de los servicios de salud (Fitzpatrick y Scambler, 1990).
Ahora bien, esta forma de pensar la cultura o los estilos de vida subalternos, fue criticada por antropólogos y sociólogos en particular latinoamericanos, que evidenciaron no sólo las limitaciones sino la incorrección de las conclusiones a que habían llegado autores como Foster o Erasmus. Las principales críticas, en especial las que analizaron determinados aspectos del proceso s/e/a (Bonfil, 1962 y 1965; Huizer, 1970a y 1970b; Menéndez, E., 1980) cuestionaron la escisión entre lo cultural y lo económico-político, la reducción de los comportamientos a la dimensión simbólica, la carencia de una perspectiva del actor para analizar los comportamientos, etc., pero a partir de seguir validando la pertinencia de la perspectiva holística.
Pero más allá de recordar estas críticas, lo que me interesa subrayar es justamente la aproximación holística dentro de la cual fueron producidos y utilizados estos conceptos por los antropólogos y sociólogos, y la transformación en variable o factor por la utilización no sólo salubrista sino también clínica. Para la perspectiva socioantropológica, no es el estilo de vida individual la causal básica, ni lo que explica la mayor o menor eficacia del consejo médico para reducir los riesgos señalados en la población, sino la pertenencia a un sector o subsector social determinado.
Sintetizando, lo que el concepto estilo de vida nos permite en términos holísticos, es entender el comportamiento de un fumador o un alcoholizado en función de su pertenencia a un determinado sector sociocultural. Así, la reducción o eliminación del hábito de fumar o de ingerir determinadas sustancias por los sectores medios y altos, y su persistencia en sectores bajos de países para los cuales contamos con investigaciones específicas, no puede ser explicada sólo por el comportamiento específico e individual. Los sectores medios y altos modifican sus comportamientos porque están accediendo a una nueva cultura de la salud, a una nueva relación con el cuerpo, con la noción de vejez, con una nueva ideología de la "eterna juventud", con la posibilidad consciente de prolongar la esperanza de vida, etc., y con posibilidades materiales e ideológicas de poder generar esas modificaciones. Si la clase obrera mantiene el hábito tabáquico es porque el mismo representa parte de su concepción y prácticas de vida, de su propia pertenencia en relación con su clase y con las otras clases sociales. Fumar, así como otros "hábitos", le dan un lugar en el mundo que otros comportamientos no le proporcionan; marcan su diferencia y son parte de su racionalidad en la vida.
Cuando se señala que gran parte de los comportamientos de riesgo se han modificado básicamente por la influencia de las condiciones sociales y culturales que operan en la vida cotidiana y no por el consejo (plática) médico, se está justamente asumiendo la significación del estilo de vida como un efecto de globalidad y no de comportamiento individual. Cuando Terris, por ejemplo, analiza cómo se desarrolló en Canadá y en los Estados Unidos la modificación positiva de comportamientos respecto de padecimientos cardiacos en ciertos sectores sociales, concluye que dicha modificación se debió casi exclusivamente a las acciones de la propia población: "Casi todo lo ha hecho la propia gente, sin demasiada ayuda de los servicios de salud pública ni de la profesión médica. Todo fue prevención primaria" (Terrís, 1988:890).
Es en función de incluir los riesgos dentro de estilos de vida entendidos en términos holísticos, como se nos permitirá entender los comportamientos y los riesgos, y no el comportamiento específico en sí. Esta propuesta, por supuesto, reconoce que dentro de cada grupo, estrato o clase social existen variabilidades a nivel del sujeto/microgrupo. Éste puede o no abandonar el hábito tabáquico o puede o no resolver sus problemas de desnutrición en función de sus diferentes recursos y posibilidades materiales y simbólicos; pero no es éste el punto que estamos ahora desarrollando. No negamos la existencia de recursos particulares para enfrentar los problemas (coping), pero dicho reconocimiento debe incluirse en una dialéctica grupo/sujeto, para no recaer en interpretaciones y/o soluciones exclusivamente psicologistas/individualistas o estructuralistas que limitan o directamente impiden soluciones de tipo salubrista en términos colectivos.
Pero además, un concepto estrechamente asociado al concepto estilo de vida, y muy utilizado por los epidemiólogos -me refiero a riesgo-, supone también la necesidad de revisarlo desde una perspectiva construccionista. Al respecto me detendré sólo en dos aspectos que operan como trasfondo permanente en el uso diferencial de este término. En muchos autores existe un supuesto, explicado o no, de que las condiciones económico-políticas e ideológicas actuales generan más riesgos que "antes" en el ámbito colectivo (reactores nucleares, violencia en las ciudades, sida, etc.) y consideran que los estilos de vida actuales son más riesgosos, es decir "que la sociedad moderna expone al individuo a riesgos adicionales, riesgos que el individuo no puede determinar y que son puestos en marcha como resultado de decisiones tomadas en el seno de organizaciones públicas o privadas" (Oden, 1982:7 l).
Sin negar varias de las características señaladas habría que analizar y decidir de qué riesgos estamos hablando cuando se afirma la mayor riesgosidad de la sociedad actual. Desde hace unos años en América Latina se está descubriendo nuevamente la "violencia" como causa importante de mortalidad y como indicador de la calidad de vida. Varias de las ciudades latinoamericanas pertenecen al grupo de las más violentas del mundo; las violencias constituyen las principales causas de muerte en varones en edad productiva en varios países de la región.
Todo esto es correcto pero en la medida, en que no lo observemos como algo reciente, sino como parte de nuestra historia social, política y cultural. Las violencias han constituido parte de las primeras causas de mortalidad en América Latina por lo menos desde 1492, lo cual ha sido fundamentado básicamente por la investigación antropológica y la demografía histórica. La violencia como parte de las primeras causas de muerte en varones en edad productiva está evidenciada en el sector biomédico desde fines del siglo xix para México (Menéndez, E., 1988). El hambre como parte de la violencia estructural ha sido endémica en varias áreas y sectores sociales de América Latina.
Violencia estructural fue un concepto desarrollado durante los años sesenta y aplicado a la situación de los países subdesarrollados; para algunos autores América está constituida a partir de la violencia estructural, dado que la conquista europea condujo a que entre finales del siglo XV y mediados del XVII la población americana se redujera entre 40 y 80% según diferentes estimaciones. Como sabemos, la principal causa de esta catástrofe demográfica fue la expansión de las enfermedades infectocontagiosas. Pero además, las políticas coloniales tanto durante el periodo de dominación europea como durante el independiente, significaron la desaparición de grupos étnicos enteros, es decir, supuso el desarrollo de lo que se conoció en los sesenta y setenta como etnocidio (Jaulin, 1979). Este proceso de exterminio étnico continúa hasta la actualidad en algunas regiones americanas.
En consecuencia, la afirmación de que actualmente la sociedad latinoamericana vive en mayores condiciones de riesgo, debe ser analizada dentro de un proceso que reconozca la continuidad/discontinuidad de la violencia en nuestros países, y especifique con claridad de qué riesgos se está hablando. Una epidemiología de la violencia supondría la necesidad de utilizar la dimensión histórica en términos de epidemiología sociocultural.
El segundo hecho refiere a la relación específica de este concepto con el estilo de vida, ya que una tendencia de la biomedicina es a colocar el riesgo casi exclusivamente en la responsabilidad del sujeto. Sin negar una parte de dicha responsabilidad, lo importante es recuperar el papel causal de las condiciones estructurales tanto en su relación con la responsabilidad del sujeto, como respecto de la producción empresarial de enfermedades.
Colocar en el estilo de vida del sujeto la responsabilidad de su enfermedad constituye una variante de la "culpabilización de la víctima" (Ryan, 1976), que no sólo coloca la responsabilidad de la desnutrición exclusivamente en el desnutrido, sino que correlativamente reduce la responsabilidad de las empresas productoras de enfermedades (MacKinlay, 1982). Si bien no debe circunscribirse el comportamiento del fumador a la existencia de las empresas productoras y comercializadoras de tabaco, tampoco puede excluirse a las mismas del análisis de los factores decisivos en el mantenimiento de dichos hábitos.
El riesgo colocado exclusivamente en el sujeto supone explícita o implícitamente que dicho sujeto es un ser "libre", con capacidad y posibilidad de elegir si "fuma" o "no fuma". La cuestión aquí, supone definir qué es ser libre y observar quiénes pueden realmente elegir. En este momento en América Latina, ¿quién puede realmente "elegir" trabajo?, cuando cada vez se producen menos empleos; cuando éstos se crean a partir de lo que se denomina "trabajo informal"; cuando, como en el caso de México, entran anualmente al mercado alrededor de 1 300 000 nuevas personas. Durante las décadas de los ochenta y noventa con el incremento permanente de la situación de pobreza y de extrema pobreza, ¿quién tiene posibilidad de "seleccionar" determinados alimentos, si directamente se ha reducido la capacidad de compra de la mayoría de la población, y lo sustancial no es la capacidad de elegir, sino la posibilidad de comer?
Lo referido al trabajo y los alimentos puede ser pensado para el consumo de agua potable, de gas, de electricidad, de medicamentos o de servicios de salud. La elección individual no puede ser separada de las condiciones estructurales que la posibilitan. En última instancia el concepto estilo de vida ha sido aplicado, en gran medida, para explicar la conducta de los sectores sociales que pueden comparativamente elegir, y que tienen una determinada cultura del riesgo.