EVALUACIÓN DE LAS REFORMAS EN POLÍTICAS SOCIALES
La Investigación en Salud en America Latina y el Caribe: Tendencias y Desafíos
La investigación de la salud publica y sistemas de salud en América Latina a la Luz de las reformas
Jaime Arias
Francisco Yepes (fc0yepes@openway.com.co)
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Problemas de los Servicios y Desafíos
LAS NECESIDADES DE INVESTIGACION de Salud Pública y de Sistemas y Servicios de Salud actuales y del mediato futuro están condicionadas por una serie de cambios que se están dando en su entorno y al interior de los mismos sistemas de salud. Es de esperarse que una buena parte de los procesos que hoy se están iniciando, aún estén vigentes durante los próximos 15 años.
I. En su entorno:
La investigación sobre sistemas y servicios de salud en América Latina debe examinarse a la luz de las grandes macrotendencias que se observan en el entorno mediato e inmediato de éstos y que están condicionando y van a condicionar una serie de cambios en los mismos que requerirán modificaciones en la formación de los recursos humanos y generarán necesidades de investigación, no sólo en lo que atañe con los cambiantes problemas de salud - enfermedad, sino en relación con la organización misma de los servicios de salud y las estrategias para llevarlos a la población que los requiere.
La transición demográfica (Sepúlveda, J. and Gómez Dantés, J., 1995) con el envejecimiento de la población y disminución de la población infantil implica cambios en el perfil de enfermedad y en la demanda de servicios de salud. Los procesos de urbanización creciente, a su vez generan nuevas necesidades y nuevos problemas que deben ser respondidos por los sistemas de salud.
La transición epidemiológica, en parte condicionada por la anterior, con las características que se le han anotado en Latino América de transición prolongada ó polarizada (Sepúlveda, J. y Gómez Dantés, J., 1995) con coexistencia de enfermedades transmisibles, con el creciente papel de las crónicas, el resurgimiento de problemas que habían desaparecido (cólera), ó que se habían controlado (malaria, TBC, dengue), la aparición de nuevos problemas (SIDA) y el creciente problema del trauma por violencia y accidentes.
Los cambios tecnológicos en las ciencias propias de la salud (genética, biología molecular, inmunología), así como en otros campos (telemática, cibernética, imagenología) generan nuevos servicios y nuevas necesidades de investigación.
Los cambios en el medio ambiente con la contaminación de aire, tierra y agua, la deforestación con el agotamiento en las fuentes de agua y los procesos de desertificación, la destrucción de la capa de ozono, traen consecuencias sobre los sistemas de salud y generan necesidades de investigación (Belmar, R., 1995).
La creciente vigencia del nuevo paradigma de salud enfermedad (Lalonde, M., 1974), a nivel de la formulación de políticas y desarrollo de programas con un progresivo énfasis en la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la formulación de políticas de salud multisectoriales (WHO, 1988). Este nuevo paradigma que parte del reconocimiento de la multicausalidad del fenómeno salud-enfermedad, que relativiza el papel hegemónico de las profesiones de la salud y el enfoque medicalizado y hospitalario del sector salud, conduce al reconocimiento explícito de la importancia de establecer objetivos de salud a los diferentes sectores y amplía por lo tanto el ámbito de las políticas de salud y de su investigación.
II. A su interior:
Nunca se había vivido antes en la historia contemporánea de los sistemas de salud una época de cambios tan múltiples y tan generalizados. Posiblemente el antecesor contemporáneo de los modernos sistemas de cobertura universal, data de la experiencia del ducado alemán de Nassau en 1818, que desarrolló un sistema completo de servicios médicos estatales (Sigerist, H., 1990). La propuesta Bismarkiana de los seguros de enfermedad, accidentes de trabajo, vejez y muerte data de 1883 y es necesario esperar a la revolución bolchevique para el establecimiento de sistemas nacionales de cobertura universal en este siglo, cuya instauración ha sido lenta y progresiva. El sistema inglés data de 1948 y el canadiense, aun cuando en su experiencia de Shaskatewan se remonta al final de los 40, lo esencial de su sistema actual data de la década de los 70 (OEDC, 1992).
En nuestra región, hasta la postguerra, predominaron sistemas en donde la participación del Estado Nación era secundaria, pues el peso recaía sobre comunidades religiosas, sociedades mutuarias, municipios, provincias o particulares. La contribución de la investigación a los servicios fue casi inexistente.
Surgió entonces un rol mas activo por parte del Estado, ya fuera mediante la constitución de Servicios Nacionales de Salud como en Chile (1952) (Marcel, M. y Arenas, A., 1991), o de Sistemas Nacionales de Salud como en Colombia (1975) (Orejuela, R., 1978), a través de la Seguridad Social más o menos universal como en México y Costa Rica, o por medio de sistemas mixtos de prestación, relativamente controlados desde los Ministerios de Salud. En este período aparece un aporte de estudios en Salud Pública, encuestas nacionales de morbilidad, estadísticas sanitarias, realizados fundamentalmente por iniciativa estatal y por sus propias organizaciones.
A partir de la experiencia Chilena con las Isapre (1981) (Marcel, M y Arenas, A., 1991), de la reforma Brasileña con la creación del Sistema Único de Salud - SUS (1988) y de la creación de un Seguro Nacional de Salud en Colombia (1993), se inicia una etapa de reformas, que podría llegar a constituir una tercera ola en el lineamiento de los sistemas de salud.
Las reformas Colombiana y Chilena se caracterizan por establecer mecanismos de aseguramiento financiero de la población mediante prepagos y subsidios dirigidos a la demanda, participación más activa del sector privado, empresalización de la atención médica, descentralización, competencia abierta por los mercados, incorporación de gerencia avanzada y un papel de regulación por parte del Estado. La Brasileña sigue la línea de integrar los servicios de la seguridad social y los del Ministerio de Salud bajo un comando único en un esquema descentralizado y mixto con participación del sector privado.
En los próximos años la mayoría de los sistemas de nuestro continente, sufrirá reformas que corresponden a un cambio de modelo de la economía, caracterizado por apertura hacia el exterior y hacia adentro, como parte de una filosofía de competencia; por acceso a los mercados, con un proceso de globalización del comercio, de los viajes y la tecnología, con una participación privada más amplia (Banco Mundial, 1993).
En la actualidad se vive en el mundo un proceso que cobija todos los continentes en el cual se están dando una serie de cambios de una gran importancia en los sistemas de salud. En nuestro continente este proceso se extiende con diversos grados de intensidad a prácticamente todos los países.
En esta década se han incrementado los procesos de reforma con el propósito de aumentar la equidad de beneficios, la eficiencia de la gestión y la efectividad de la prestación de los servicios de salud (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA, USAID, 1995). Además de los anteriores, las reformas también están planteando objetivos que se centran en la calidad de los servicios, la sostenibilidad financiera y la satisfacción de los usuarios (González, Marino, op. cit).
El informe presentado por el Secretariado a la XXXIX reunión del Comité Directivo de la OPS/OMS, identifica las siguientes políticas como las mas utilizadas en las reformas del sector de la subregión de las Américas (1995) (OPS/OMS, 1996):
-Descentralización gerencial
-Seguro Nacional de Salud
-Recuperación de costos
-Planes básicos de atención
-Nuevas formas de contratación
-Descentralización financiera
-Gasto público focalizado
-Autonomía hospitalaria
-Privatización selectiva
-Políticas de medicamentos
Un trabajo elaborado recientemente para la OPS (González Marino, 1996) encuentra un total de 18 políticas de reforma, de las cuales siete relacionadas con financiamiento, cuatro con la organización del sistema de salud y siete con la provisión de servicios. En el área de financiamiento las políticas se refieren a seguros de salud, privatización de servicios, recuperación de costos, modalidades de pre-pago, extensión de cobertura, contención de costos, y creación de fondos de compensación. En el área de organización del sistema de salud las políticas son, descentralización, reestructuración de los Ministerios de Salud, sistemas nacionales de salud, y separación entre la financiación y la provisión de servicios. En la provisión de servicios se están planteando políticas de paquetes básicos de servicios, focalización, modalidades de pago a proveedores complementación público-privada, autonomía de servicios, contratación de servicios y programas específicos.
A los aspectos mencionados es preciso añadir las políticas de medicamentos, las de participación ciudadana con una vinculación cada vez mas activa de las diferentes instancias comunitarias en la planeación, programación, ejecución, seguimiento y evaluación de los servicios de salud, e igualmente un aspecto menos reconocido oficialmente, pero que se está dando en la realidad de los sistemas de salud, como es el creciente influjo de las prácticas alternativas, ya reconocido por algunos Ministerios de Salud. De la misma forma, empieza a abrirse campo el reconocimiento de la necesidad de lograr articulaciones intersectoriales para obtener objetivos de salud (OPS/OMS, 1996).
Los sistemas nacionales tienen mucha influencia sobre la manera de organización de los servicios de prestación de las acciones de salud y éstos a la vez determinan la práctica individual entre proveedor individual y usuario.
Los gobiernos deben garantizar un cubrimiento lo más amplio posible de la población, particularmente de los grupos considerados pobres en el campo rural y en las ciudades y a la vez definir cual es el nivel de gasto público en salud y su distribución.
La reforma implica una descentralización de servicios tanto hacia los municipios y las zonas urbanas, como entre instituciones, lo que significa establecer formas de control y apoyo no necesarias en el modelo anterior. La mayor competencia entraña la necesidad de regular los servicios vigilando los costos, la efectividad y la calidad en la prestación de los mismos. Cuando el modelo mantiene una participación importante del Estado en sistemas de subsidios o de prestación directa de servicios es importante el conocimiento de costos de las actividades médicas que permitan calcular tarifas y valores del aseguramiento. Para tomar las decisiones anteriores es necesario poseer información sobre necesidades, costos, preferencias de los usuarios, patologías prevalentes, eficiencia de diferentes esquemas de prestación, etc. de muy escasa disponibilidad en la región de América latina.
Los directores o los propietarios de las redes de servicio deben estar seguros entre otras cosas de la necesidad y capacidad de la inversión, la rentabilidad de diferentes opciones de servicio, las posibilidades de capitación de franjas de mercado, los mecanismos de contención de costos, preferencias de los clientes, estrategias de financiación, ventajas de la competencia, técnicas de coordinación inter-institucional y sistemas integrales de información. Para la toma de este tipo de decisiones se requieren estudios económicos y administrativos realizables en casi todos los países de la región, pues no difieren de aquellos que contratan otras industrias.
Los directores de instituciones deben adecuarse a un mundo de competencia en el que cuenta la capacitación de los segmentos de mercado, la publicidad y las ventas, el servicio al cliente y la calidad en la prestación de atención médica que genere satisfacción del usuario y lealtad a la institución. La rentabilidad mediante control a los gastos, aumento en la productividad de los recursos y efectividad y formas modernas de contratación y sub-contratación son factores clave en las instituciones dispuestas a competir en mercados abiertos. Buenas decisiones en este nivel requieren de algunos estudios puntuales y de sistemas de información médica y gerencia de gran capacidad y confiabilidad.
Los prestadores individuales de servicios, a su vez deben aprender a funcionar en sistemas que demanden contención de costos, altos rendimientos del tiempo y de la inversión, efectividad en los diagnósticos y en las intervenciones y prácticas estandarizadas que garanticen la mejor calidad del servicio. Además, el proveedor individual debe conocer las modalidades de contratación que más se ajusten a sus aspiraciones y capacidad para la toma de buenas decisiones en la práctica cotidiana que requiere de una excelente formación académica y la actualización en la ciencia médica y en aspectos relacionados con las formas de prestación de servicios.
Aportes a la Investigación
El papel de la investigación de Salud Pública ó de sistemas y servicios de salud ha sido bastante limitado hasta la fecha en la región. La investigación realizada por Pellegrini (Pellegrini, 1995) muestra como ésta respondió sólo por el 2,7 % de las publicaciones indexadas en salud cuando las ciencias clínicas contribuyeron con 53,4 % y las biomédicas con 43,9%.
La investigación sobre sistemas y servicios de salud se ha concentrado en la salud pública, la demografía y la epidemiología; muy poca literatura existe sobre sistemas comparados de salud, economía de la salud, utilización de servicios, estilos de práctica, calidad de la atención, socioantropología de la salud.
Es importante subrayar que muchos de los cambios que se están dando en los países de la región (y del mundo) están fundamentados en suposiciones que no han tenido aún suficiente validación empírica. "No hay casi datos, para, por ejemplo, permitir evaluaciones comparativas del impacto sobre la salud de diferentes políticas de remuneración de los trabajadores de la salud, de diferentes sistemas de financiamiento; del impacto de reformas como la descentralización y la introducción de copagos, del impacto de los instrumentos fiscales para promover políticas saludables, o de los resultados de diferentes enfoques para establecer prioridades en la distribución de recursos (Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention, 1996).
Hay coincidencia en identificar (Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention, 1996) la importancia de investigar en el campo de las reformas de los sistemas de la salud y de la descentralización. De hecho, las diversas reformas que se están llevando a cabo se convierten en experimentos naturales mas ó menos amplios, que deberían ser sujetos de investigación a fin de confrontar mediante la verificación científica, hasta donde se dan en la práctica las suposiciones básicas en las cuales se fundamentan.
La reunión especial sobre reforma del sector salud (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA, UNICEF, USAID, 1995) plantea la utilidad de considerar tres fases de la reforma (desarrollo, aprobación, ejecución) durante las cuales es importante seguir algunos aspectos cruciales y específicamente hace énfasis en los siguientes: equidad financiera y de acceso, garantía de calidad, eficiencia, contención de costos, sostenibilidad financiera, colaboración pública y privada, ética biomédica, evaluación de la tecnología, disponibilidad de medicamentos esenciales, regulación del sector de la salud, gestión de los servicios sanitarios, participación de la comunidad y descentralización.
Necesidades y Propuestas para Investigar
El Comité ad hoc de la OMS para investigación en Salud, (Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention, 1996) identificó las siguientes diez áreas prioritarias para investigación en sistemas y políticas de salud :
Establecimiento de prioridades para distribución de recursos públicos
Financiamiento de servicios de salud
Traducción de políticas en planes y acción
Evaluación de necesidades de salud y sistemas de monitoreo
Descentralización
La mezcla público/privado en la provisión de servicios y financiamiento
Estándares y calidad de la atención
Compromiso con organizaciones comunitarias
Establecimiento de la agenda de políticas
Gerencia de información
Después de revisar los problemas, los desafíos que éstos suscitan y los aportes que hasta ahora ha hecho la investigación sobre servicios de salud en la región, es claro que en el futuro será indispensable contar con la contribución de la investigación en todas sus modalidades con el fin de tomar decisiones, que ganarán en complejidad. Ya no basta con calcar las experiencias de otros o ir perfeccionando los servicios corrigiendo los errores del pasado, pues el tiempo y las oportunidades son preciosas y los costos involucrados pueden ser muy altos.
El ambiente de los servicios en la etapa previa a la fuerte intervención del Estado no demandó la utilización de investigaciones, pues ni existían éstas, ni las instituciones fragmentadas requerían el concurso de la investigación metódica. En el período de una fuerte intervención estatal se crearon los primeros sistema integrados de salud y fue necesario acudir a estudios generales que orientaron las decisiones; sin embargo, la protección estatal era tan marcada que rara vez las redes de servicios o las instituciones mismas entraban en dificultades ó peligro. En la etapa actual de profundas reformas, en donde no sólo se modifican los esquemas de entrega de los servicios, sino la financiación y control de los mismos, se corren riesgos grandes de quiebras o de ineficiencia que obligan a contar con sólidos sistemas de información y con el apoyo de estudios e investigación que faciliten la toma de decisiones. Por otra parte, es necesario a través de la investigación encontrar nuevas formas de entrega de los servicios más efectivas, eficientes y de mayor aceptación para la población.
El Comité ad hoc de la OMS (Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention, 1996) para la investigación en salud dice que "deben concentrarse esfuerzos importantes en mejorar las bases de información para que los gobiernos incorporen la salud en sus planes de desarrollo y hagan seguimiento al desempeño de sus sistemas de salud. Para ello es necesario lograr acuerdos sobre indicadores de insumos y de productos y en la medida de lo posible medidas comunes de necesidades de salud tales como la carga de enfermedad". Y recomienda acciones prioritarias en los siguientes tres campos:
1. Promoción de investigación en sistemas y políticas de salud, genérica y comparativa.
2. Desarrollo de indicadores de desempeño y herramientas para apoyar la aplicación de políticas.
3. Apoyar programas nacionales de investigación en sistemas y políticas de salud.
Sin eliminar otras posibles áreas, las siguientes indudablemente concentrarán creciente atención en los próximos quince años.
Condiciones de salud: El desarrollo de sistemas de monitoreo de las condiciones de salud y de sus variaciones en términos de su distribución geográfica y socioeconómica, así como de sus determinantes. La provisión de información confiable y oportuna a los administradores y decisores políticos.
Universalidad: Qué tanto están los sistemas de salud acercándose a la universalidad en el acceso a los servicios de salud? Cuáles son las barreras de acceso que persisten y cuáles sus causas?
Equidad: Se están disminuyendo los diferenciales de salud socioeconómicos, culturales, geográficos ? Cuáles son las causales de los diferenciales persistentes?
Efectividad: Qué tanto cambio en años de vida sana ganados producen las diferentes intervenciones? Esta pregunta crecientemente se aplicará no sólo a las intervenciones biomédicas, sino a las políticas sociales y a diversas intervenciones multisectoriales de acuerdo con el nuevo paradigma de salud- enfermedad. Pero además de la investigación acerca de la efectividad "final" de las intervenciones se requerirán investigaciones sobre "efectividades intermedias" como la capacidad de las campañas educativas para modificar los conocimientos y eventualmente los comportamientos en salud, ó de las políticas industriales para modificar los niveles de colesterol en la población, etc.
Eficiencia: Cuál es el costo efectividad de las distintas intervenciones? Hasta dónde las nuevas formas organizacionales promovidas por las reformas sectoriales conducen realmente a una mayor eficiencia?
Calidad: Además de la calidad implícitamente investigada en la comprobación de efectividad (resultados), se continuará investigando la calidad de los procesos, particularmente en cuanto cumplimiento de protocolos diagnóstico terapéuticos, y a niveles de satisfacción de usuarios y proveedores.
Articulación intersectorial: Será necesario desarrollar herramientas operativas para hacer funcional la articulación intersectorial tanto en el nivel nacional como en los niveles estatales y municipales.
Análisis comparativos: Los estudios comparativos a nivel de diferentes países, en diferentes contextos socioculturales y económicos adquieren hoy una gran importancia, dada la magnitud y extensión de los cambios y la falta de contrastación de las suposiciones básicas en los cuales se fundamentan.
Indudablemente, las áreas aquí planteadas no son mutuamente excluyentes y entre ellas se da cierto grado de entrecruzamiento. Investigaciones como los estudios de los procesos de formulación de políticas posiblemente se podrán ubicar en mas de una de ellas; igualmente los análisis comparativos, macro y micro de las reformas de los sistemas de salud . De la misma manera, la determinación de cuáles pueden ser las herramientas ó intervenciones más costo efectivas para un logro en salud determinado, pueden ser aplicadas prácticamente a lo ancho de las seis áreas, mirando a los resultados en términos de efectividad (años de vida sana ganados) de equidad (disminución de diferenciales) de calidad (procesos, satisfacción..) etc.
El ámbito de estas investigaciones, se dará tanto a nivel del análisis de las políticas, como de los programas que las desarrollan y de los instrumentos en particular.
Políticas Programas Instrumentos
Codiciones de salud
Universalidad
Equidad
Efectividad
Eficiencia
Calidad
Intersectorialidad
La matriz anterior busca ayudar a entender las interacciones posibles y los diversos niveles de complejidad de la investigación de salud pública y sistemas de salud. Por una parte, se requiere investigación en cada uno de los diferentes niveles de complejidad:(horizontal) :tanto al nivel macro de las políticas, como en el mezo de los programas y en el micro de los instrumentos. Por otra, se necesita también de un análisis vertical, que contemple las posibles interacciones entre las diferentes políticas, programas o instrumentos. Tal es el caso de las interacciones entre las políticas hacia la equidad y las políticas hacia la eficiencia ó las políticas hacia la calidad, etc.
BIBLIOGRAFIA
Belmar, R. Salud y medio ambiente. Documento preparado para el proyecto "La Investigación en Salud en Latino América - Un Horizonte. CIID, Febrero, 1995.
BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA, UNICEF, USAID. Acceso equitativo a los servicios básicos de salud: hacia una agenda regional para la reforma del sector salud. Reunión especial sobre la reforma del sector salud. Washington, Setiembre 29-30, 1995.
González, M. Monitoreo de las reformas del sector salud en las Américas: marco conceptual y metodología. Pittsburgh, Agosto, 1996.
Lalonde, M. A new perspective on the health of Canadians. A working document. Govermment of Canada, Ottawa, April, 1974.
Marcel, M. y Arenas A. Reformas a la Seguridad Social en Chile. Sere de Monografías del BID, Washington DC.,1991.
OEDC. Health Care Reform Project . National Paper. Canada. Ministers of Health and Financing Meeting. Junio 17-18, 1992
Orejuela, R. Informe al Honorable Congreso de la República de Colombia 1974 - 1978, Bogotá, Agosto 1978.
Pellegrini, A. La investigación en salud en América Latina y el Caribe. Tendencias y desafíos. Documento preparado para el proyecto "La investigación en salud en Latino América -Un Horizonte. CIID. Febrero de 1995.
PHO/WHO. La OPS en los procesos de la reforma sectorial. Documento de referencia para la cooperación técnica (borrador), pg. 15. Washington, 1996.
PHO/WHO. XXXIX Meeting of Executive Commitee. Subject 5.3 of the provisional program. Washington DC., September, 1996.
Sepúlvda, J. and Gómez Dantés, J. Origen, rumbo y destino de la transición en salud en Mexico y América Latina, Documento preparado para el proyecto "La investigación en salud en Latino América -Un Horizonte. CIID, Febrero, 1995.
Sigerist, H. Hitos en la historia de la salud pública. Siglo XXI, 4o. de., 1990.
WHO Commonwealth Dep. of community services an health. Health Public Policy. Strategies for action. Second international conference on health promotion. Govermment of Australia, Australia, 1988
World Bank. Report on world development, 1993.
sábado, 28 de julio de 2007
TRABAJO INDEPENDIENTE : 4
Saber popular y saber profesional
¿qué es prevención?
Respecto de la prevención existen varias diferencias, y algunas de las más significativas se organizan en tomo al manejo de las representaciones y prácticas culturales como mecanismos de prevención. Mientras que la epidemiología, y el salubrismo en general, se caracterizan por el escaso uso de las "variables" socioculturales, la socioantropología las considera como sustanciales. Más aún, la biomedicina suele ver las representaciones y prácticas de la población como factores que inciden desfavorablemente sobre su salud; las perciben como un saber básicamente a modificar. Esta perspectiva considera además explícita o implícitamente que la población no maneja criterios de prevención.
Sin negar totalmente estas afirmaciones, lo primero que se debe recuperar es que todo grupo social ajeno a su rango de educación formal, genera y maneja criterios de prevención para los padecimientos que real o imaginariamente afectan su salud en la vida cotidiana. No existen grupos que carezcan de estos saberes, porque los mismos son estructurales a toda cultura, es decir, son decisivos para la producción y reproducción de la misma (Menéndez, E., 1994).
La mayoría de estos criterios preventivos son socioculturales, y el punto central, para nosotros, no es tanto considerarlos como comportamientos erróneos o correctos, sino asumir que los grupos sociales producen criterios y prácticas de prevención más allá de que sean equivocados o no.
Reconocer esto supondría un cambio radical en la perspectiva salubrista, pues asumiría que los conjuntos sociales no son reacios a la prevención dado que producen y utilizan este tipo de prácticas. En consecuencia, uno de los principales objetivos médicos debería ser la descripción y el análisis de los significados de los saberes preventivos de los grupos, para trabajar a partir de los mismos en un proceso de acción conjunta salubrismo/grupos sociales.
Que una persona no deba transitar por ciertos lugares, a determinadas horas o durante algunos días; que no se deba exponer al niño pequeño a ciertas miradas de sujetos especiales; que no se deban comer cualesquier *alimentos solos o en relación con otros, etc., son criterios de prevención para no contraer síndromes culturalmente delimitados como,,aires", "susto", "empacho" o "mal de ojo"; pero además de ser criterios preventivos para estos padecimientos, el salubrismo debería reconocer que una parte de estos síndromes corresponden en parte a enfermedades respiratorias agudas y a gastroenteritis (Mendoza, 1994; Menéndez, E., 19871988, Osorio, 1994).
Una perspectiva complementaria debería también reconocer que las poblaciones producen y manejan saberes preventivos no sólo para las enfermedades denominadas tradicionales, sino para todas aquellas a las cuales ven como amenazantes. El saber de los conjuntos sociales sintetiza en la vida cotidiana la información procedente de diversas fuentes, incluida la biomédica, para generar estas estrategias preventivas, que incluyen por supuesto la carencia de actividades preventivas respecto de problemáticas que no definen como amenazantes o que registran dentro de procesos que no corresponden a la salud/enfermedad. En consecuencia, la perspectiva antropologíca trabaja con los grupos a partir de asumir que éstos manejan criterios preventivos, mientras que las ciencias de la salud no, o sólo las consideran como prevenciones con consecuencias poco favorables o ineficaces.
Respecto de la prevención hay toda una serie de cuestiones que juegan en la relación con ambas disciplinas. Uno de estos interrogantes se refiere a dónde colocar el énfasis preventivo, si en el nivel del estilo de vida individual y en la responsabilidad del sujeto o en las condiciones estructurales. La respuesta obvia sería en ambos, pero los datos sobre la orientación de las inversiones económicas dentro del sector salud son más decisivos, ya que indican que, por ejemplo, en el caso de México durante el lapso 1970-1990, sólo entre 5 y 7% de las mismas han sido dedicadas a actividades preventivas, lo cual indica la real significación de la prevención (Menéndez, E., 1990b y 1992).
Un problema relacionado directamente con la prevención, y en el cual se han centrado parte de las críticas socioantropológicas a la biomedicina es la potencialidad de que mediante la prevención, y por supuesto de la actividad asistencial, se desarrollen actividades de control social y cultural. Como sabemos, los conceptos proceso de medicalización y de psiquiatrización refieren en gran medida a dicha potencialidad. No sólo los trabajos de Foucault, sino toda una serie de investigaciones sociológicas y antropológicas han colocado el acento en estas funciones de control referidas tanto a los aparatos médicos sanitarios de los países capitalistas, como de los denominados " ex socialistas".
Ahora bien, más allá de la polémica generada en torno a esta posibilidad y que no sólo se ha dado entre socioantropólogos y biomédicos, sino dentro de ambas disciplinas (Bury, 1982; Conrad y Sehneider, 1980; Fox, l977; Menéndez, E., 1979 y 1990a; Strong, 1977 y 1979; Scully, 1980; Zola, 1975), debe tomarse en cuenta que para la socioantropología todo sistema médico cumple potencialmente funciones de control social y cultural, incluido el control político. Las líneas de investigación sobre estructura y función de la brujería desarrolladas a partir de los años veinte y en especial de los treinta en la antropología británica y de los Estados Unidos, evidenciaron justamente estas funciones de control. Estas conclusiones ulteriormente fueron referidas a los sistemas biomédicos, pero debe recordarse que para la antropología médica actual todo sistema médico, por "científico" que sea, refiere a un sistema cultural del que forma parte y es expresión (Gaines, 1992; Haln y Kleinman, 1983; Lock y Gordon, 1988; Nuckolls, 1992).
¿Hacia la complementación o hacia la diferencia?
Si bien ambas disciplinas tanto en términos de investigación como de investigación/acción desarrollaron metodologías que cumplen pasos similares, existen diferencias profundas que establecen algunas de las principales divergencias. Para nosotros este proceso de divergencia se incrementó a partir de la orientación "científica" elegida por la epidemiología, que habiéndose constituido -por lo menos parcialmentea partir de perspectivas sociológicas, fue reduciendo su metodología a una determinada interpretación de lo que es el método científico, lo cual entre otras cosas condujo a eliminar casi toda aproximación de tipo cualitativo, pese a que durante un lapso dicha aproximación constituyó parte de sus instrumentos de trabajo.
La epidemiología al colocar el objetivo nuclear en la medición estadística del fenómeno, al excluir de su esfera de investigación todo lo que no fuera medible, al optar por un empirismo que hizo secundaria la dimensión teórica, o al reducir los procesos holísticos que se dan en la realidad del proceso s/e/a a variables o factores manejados en términos cuantitativos, fue no sólo reduciendo sus posibilidades de captar información estratégica, analizarla y producir intervenciones, sino que se fue distanciando cada vez más de la antropología caracterizada justamente por el uso de una aproximación cualitativa.
En un trabajo reciente dedicado a analizar la epidemiología psiquiátrica, Bibeau y Corin (1995) señalan que dicha aproximación aparece cada vez más preocupada exclusivamente por la estandarización de sus instrumentos para medir problemas de salud mental, concentrándose en el diagnóstico. Cuantificar los diferentes tipos de diagnósticos ha pasado a ser el núcleo de interés básico, volviendo secundaria la búsqueda de la etiología del padecimiento. Este desplazamiento, según los autores, constituye la diferenciación más notoria entre la investigación epidemiológica actual y la de los años cincuenta y sesenta. La nueva orientación debe ser referida no tanto a la influencia de la concepción clínica, sino a la búsqueda de confiabilidad y validación que determinan el tipo de epidemiología psiquiátrica producida actualmente.
El segundo rasgo distintivo se da en función de que la epidemiología al estandarizar los rasgos para compararlos, tiende a reducir o directamente elimina las diferencias, en especial las socioculturales, mientras que la antropología médica se caracteriza por subrayarlas y describirlas. Pero no sólo se excluye la diferencia sociocultural, sino que los instrumentos utilizados no incluyen al sujeto ni su experiencia de enfermedad. Y esto contrasta no sólo con las aproximaciones de una parte de la antropología y sociología médica actuales, sino también con diversas aproximaciones clínicas que colocan cada vez más su interés en la experiencia del sujeto y su grupo respecto de su padecimiento (Fitzpatrick, 1990; Roth y Conrad, 1987).
Respecto de lo analizado en este último punto podría aducirse que la epidemiología no incluye determinadas formas de aproximación metodológica no tanto por razones técnicas, sino por considerar que dicha aproximación no produce realmente información más significativa que la generada por medio de sus instrumentos estadísticos.
Esto constituye una antigua discusión entre cualitativos y estadísticos, dada inicialmente entre diferentes líneas metodológicas de las propias ciencias sociales. Así, ya en 1930 Stouffer, analizando la validez de las técnicas biográficas para la investigación de problemas de alcoholismo, realizó un experimento comparativo. Primero aplicó un test de actitudes en relación con el uso de bebidas alcohólicas a una muestra de universitarios, y luego solicitó a cada uno que relataran en forma personal y anónima sus experiencias desde su infancia en relación con el alcohol. El análisis de ambos tipos de datos demostraron una notoria correlación, y según Stouffer la información cualitativa no produjo información de carácter más estratégico que la obtenida por instrumentos cuantitativos. Una parte de los epidemiólogos y de los sociólogos cuantitativistas siguen pensando, igual que Stouffer, que la aplicación de técnicas cualitativas lleva más tiempo, supone mayor capacitación para obtener la información, es más difícil y demorada en su interpretación, no es generalizable, etc., y sobre todo, que la información que aporta no es más relevante que la obtenida con otras técnicas.
Este autor enumera las características que reiteradamente serán utilizadas en el cuestionamiento a las aproximaciones cualitativas, pero justamente no analiza lo que es posiblemente la principal diferencia y aporte antropológico; me refiero al tipo de construcción de la realidad generada por la aplicación de la metodología cualitativa, lo cual posibilita obtener datos más estratégicos y proponer interpretaciones más correctas, por lo menos respecto de determinados aspectos de la realidad como pueden ser el homosexualismo (Devereux, 1937), el suicidio (Douglas, 1967) o el infanticidio (Sheper-Hughes, 1992).
La articulación de estas dos disciplinas debería pasar por la complementariedad más que por los distanciamientos, pero los usos profesionales favorecen la divergencia, que puede ser comprendida, aunque no sé si solucionada, si se le aplica el enfoque construccionista de la realidad. Las relaciones entre ambas disciplinas se han dado dentro de un proceso histórico que las ha constituido individualmente por medio de los enfoques, conceptos y técnicas que utilizan. Sin embargo, una revisión de los conceptos que maneja la epidemiología y el salubrismo en general, permitiría constatar que la mayoría de los mismos han sido generados y utilizados previamente por las ciencias sociales y antropológicas, lo cual debe ser asumido por el salubrismo en sus implicaciones epistemológicas. Comunidad, necesidades de salud, estratos sociales, participación social, niveles educacionales o estilo de vida, son conceptos que tenían una historia teórica y aplicada dentro de la socioantropología antes de que fueran utilizados por la biomedicina.
Pero, además, dichos conceptos fueron inicialmente construidos a partir de lo no patológico, lo cual también debe ser asumido por la epidemiología cuando los utiliza, así como por la antropología cuando los aplica a procesos de enfermedad y atención. Analizar este proceso de construcción, uso y apropiación posibilitaría generar un empleo más correcto y eficaz, así como una mayor complementación entre estas aproximaciones.
Recibido y revisado en agosto de 1996
Correspondencia: CIESAS-México/Juárez, núm, 87/Col. Tlalpan/C. P. 14000/ México, D. F.-/fax 655 55 76
Bibliografía
Bastide, R. (1967), Sociología de las enfermedades mentales, México, Siglo XXI.
Bauer, K. (1980),Improvingthe chances for health: Life style change and health education, San Francisco, National Center for Health Education.
Becker, H. (1971 [19631), Los extraños. Sociología de la desviación, Buenos Aires, Tiempo Contemporáneo.
¿qué es prevención?
Respecto de la prevención existen varias diferencias, y algunas de las más significativas se organizan en tomo al manejo de las representaciones y prácticas culturales como mecanismos de prevención. Mientras que la epidemiología, y el salubrismo en general, se caracterizan por el escaso uso de las "variables" socioculturales, la socioantropología las considera como sustanciales. Más aún, la biomedicina suele ver las representaciones y prácticas de la población como factores que inciden desfavorablemente sobre su salud; las perciben como un saber básicamente a modificar. Esta perspectiva considera además explícita o implícitamente que la población no maneja criterios de prevención.
Sin negar totalmente estas afirmaciones, lo primero que se debe recuperar es que todo grupo social ajeno a su rango de educación formal, genera y maneja criterios de prevención para los padecimientos que real o imaginariamente afectan su salud en la vida cotidiana. No existen grupos que carezcan de estos saberes, porque los mismos son estructurales a toda cultura, es decir, son decisivos para la producción y reproducción de la misma (Menéndez, E., 1994).
La mayoría de estos criterios preventivos son socioculturales, y el punto central, para nosotros, no es tanto considerarlos como comportamientos erróneos o correctos, sino asumir que los grupos sociales producen criterios y prácticas de prevención más allá de que sean equivocados o no.
Reconocer esto supondría un cambio radical en la perspectiva salubrista, pues asumiría que los conjuntos sociales no son reacios a la prevención dado que producen y utilizan este tipo de prácticas. En consecuencia, uno de los principales objetivos médicos debería ser la descripción y el análisis de los significados de los saberes preventivos de los grupos, para trabajar a partir de los mismos en un proceso de acción conjunta salubrismo/grupos sociales.
Que una persona no deba transitar por ciertos lugares, a determinadas horas o durante algunos días; que no se deba exponer al niño pequeño a ciertas miradas de sujetos especiales; que no se deban comer cualesquier *alimentos solos o en relación con otros, etc., son criterios de prevención para no contraer síndromes culturalmente delimitados como,,aires", "susto", "empacho" o "mal de ojo"; pero además de ser criterios preventivos para estos padecimientos, el salubrismo debería reconocer que una parte de estos síndromes corresponden en parte a enfermedades respiratorias agudas y a gastroenteritis (Mendoza, 1994; Menéndez, E., 19871988, Osorio, 1994).
Una perspectiva complementaria debería también reconocer que las poblaciones producen y manejan saberes preventivos no sólo para las enfermedades denominadas tradicionales, sino para todas aquellas a las cuales ven como amenazantes. El saber de los conjuntos sociales sintetiza en la vida cotidiana la información procedente de diversas fuentes, incluida la biomédica, para generar estas estrategias preventivas, que incluyen por supuesto la carencia de actividades preventivas respecto de problemáticas que no definen como amenazantes o que registran dentro de procesos que no corresponden a la salud/enfermedad. En consecuencia, la perspectiva antropologíca trabaja con los grupos a partir de asumir que éstos manejan criterios preventivos, mientras que las ciencias de la salud no, o sólo las consideran como prevenciones con consecuencias poco favorables o ineficaces.
Respecto de la prevención hay toda una serie de cuestiones que juegan en la relación con ambas disciplinas. Uno de estos interrogantes se refiere a dónde colocar el énfasis preventivo, si en el nivel del estilo de vida individual y en la responsabilidad del sujeto o en las condiciones estructurales. La respuesta obvia sería en ambos, pero los datos sobre la orientación de las inversiones económicas dentro del sector salud son más decisivos, ya que indican que, por ejemplo, en el caso de México durante el lapso 1970-1990, sólo entre 5 y 7% de las mismas han sido dedicadas a actividades preventivas, lo cual indica la real significación de la prevención (Menéndez, E., 1990b y 1992).
Un problema relacionado directamente con la prevención, y en el cual se han centrado parte de las críticas socioantropológicas a la biomedicina es la potencialidad de que mediante la prevención, y por supuesto de la actividad asistencial, se desarrollen actividades de control social y cultural. Como sabemos, los conceptos proceso de medicalización y de psiquiatrización refieren en gran medida a dicha potencialidad. No sólo los trabajos de Foucault, sino toda una serie de investigaciones sociológicas y antropológicas han colocado el acento en estas funciones de control referidas tanto a los aparatos médicos sanitarios de los países capitalistas, como de los denominados " ex socialistas".
Ahora bien, más allá de la polémica generada en torno a esta posibilidad y que no sólo se ha dado entre socioantropólogos y biomédicos, sino dentro de ambas disciplinas (Bury, 1982; Conrad y Sehneider, 1980; Fox, l977; Menéndez, E., 1979 y 1990a; Strong, 1977 y 1979; Scully, 1980; Zola, 1975), debe tomarse en cuenta que para la socioantropología todo sistema médico cumple potencialmente funciones de control social y cultural, incluido el control político. Las líneas de investigación sobre estructura y función de la brujería desarrolladas a partir de los años veinte y en especial de los treinta en la antropología británica y de los Estados Unidos, evidenciaron justamente estas funciones de control. Estas conclusiones ulteriormente fueron referidas a los sistemas biomédicos, pero debe recordarse que para la antropología médica actual todo sistema médico, por "científico" que sea, refiere a un sistema cultural del que forma parte y es expresión (Gaines, 1992; Haln y Kleinman, 1983; Lock y Gordon, 1988; Nuckolls, 1992).
¿Hacia la complementación o hacia la diferencia?
Si bien ambas disciplinas tanto en términos de investigación como de investigación/acción desarrollaron metodologías que cumplen pasos similares, existen diferencias profundas que establecen algunas de las principales divergencias. Para nosotros este proceso de divergencia se incrementó a partir de la orientación "científica" elegida por la epidemiología, que habiéndose constituido -por lo menos parcialmentea partir de perspectivas sociológicas, fue reduciendo su metodología a una determinada interpretación de lo que es el método científico, lo cual entre otras cosas condujo a eliminar casi toda aproximación de tipo cualitativo, pese a que durante un lapso dicha aproximación constituyó parte de sus instrumentos de trabajo.
La epidemiología al colocar el objetivo nuclear en la medición estadística del fenómeno, al excluir de su esfera de investigación todo lo que no fuera medible, al optar por un empirismo que hizo secundaria la dimensión teórica, o al reducir los procesos holísticos que se dan en la realidad del proceso s/e/a a variables o factores manejados en términos cuantitativos, fue no sólo reduciendo sus posibilidades de captar información estratégica, analizarla y producir intervenciones, sino que se fue distanciando cada vez más de la antropología caracterizada justamente por el uso de una aproximación cualitativa.
En un trabajo reciente dedicado a analizar la epidemiología psiquiátrica, Bibeau y Corin (1995) señalan que dicha aproximación aparece cada vez más preocupada exclusivamente por la estandarización de sus instrumentos para medir problemas de salud mental, concentrándose en el diagnóstico. Cuantificar los diferentes tipos de diagnósticos ha pasado a ser el núcleo de interés básico, volviendo secundaria la búsqueda de la etiología del padecimiento. Este desplazamiento, según los autores, constituye la diferenciación más notoria entre la investigación epidemiológica actual y la de los años cincuenta y sesenta. La nueva orientación debe ser referida no tanto a la influencia de la concepción clínica, sino a la búsqueda de confiabilidad y validación que determinan el tipo de epidemiología psiquiátrica producida actualmente.
El segundo rasgo distintivo se da en función de que la epidemiología al estandarizar los rasgos para compararlos, tiende a reducir o directamente elimina las diferencias, en especial las socioculturales, mientras que la antropología médica se caracteriza por subrayarlas y describirlas. Pero no sólo se excluye la diferencia sociocultural, sino que los instrumentos utilizados no incluyen al sujeto ni su experiencia de enfermedad. Y esto contrasta no sólo con las aproximaciones de una parte de la antropología y sociología médica actuales, sino también con diversas aproximaciones clínicas que colocan cada vez más su interés en la experiencia del sujeto y su grupo respecto de su padecimiento (Fitzpatrick, 1990; Roth y Conrad, 1987).
Respecto de lo analizado en este último punto podría aducirse que la epidemiología no incluye determinadas formas de aproximación metodológica no tanto por razones técnicas, sino por considerar que dicha aproximación no produce realmente información más significativa que la generada por medio de sus instrumentos estadísticos.
Esto constituye una antigua discusión entre cualitativos y estadísticos, dada inicialmente entre diferentes líneas metodológicas de las propias ciencias sociales. Así, ya en 1930 Stouffer, analizando la validez de las técnicas biográficas para la investigación de problemas de alcoholismo, realizó un experimento comparativo. Primero aplicó un test de actitudes en relación con el uso de bebidas alcohólicas a una muestra de universitarios, y luego solicitó a cada uno que relataran en forma personal y anónima sus experiencias desde su infancia en relación con el alcohol. El análisis de ambos tipos de datos demostraron una notoria correlación, y según Stouffer la información cualitativa no produjo información de carácter más estratégico que la obtenida por instrumentos cuantitativos. Una parte de los epidemiólogos y de los sociólogos cuantitativistas siguen pensando, igual que Stouffer, que la aplicación de técnicas cualitativas lleva más tiempo, supone mayor capacitación para obtener la información, es más difícil y demorada en su interpretación, no es generalizable, etc., y sobre todo, que la información que aporta no es más relevante que la obtenida con otras técnicas.
Este autor enumera las características que reiteradamente serán utilizadas en el cuestionamiento a las aproximaciones cualitativas, pero justamente no analiza lo que es posiblemente la principal diferencia y aporte antropológico; me refiero al tipo de construcción de la realidad generada por la aplicación de la metodología cualitativa, lo cual posibilita obtener datos más estratégicos y proponer interpretaciones más correctas, por lo menos respecto de determinados aspectos de la realidad como pueden ser el homosexualismo (Devereux, 1937), el suicidio (Douglas, 1967) o el infanticidio (Sheper-Hughes, 1992).
La articulación de estas dos disciplinas debería pasar por la complementariedad más que por los distanciamientos, pero los usos profesionales favorecen la divergencia, que puede ser comprendida, aunque no sé si solucionada, si se le aplica el enfoque construccionista de la realidad. Las relaciones entre ambas disciplinas se han dado dentro de un proceso histórico que las ha constituido individualmente por medio de los enfoques, conceptos y técnicas que utilizan. Sin embargo, una revisión de los conceptos que maneja la epidemiología y el salubrismo en general, permitiría constatar que la mayoría de los mismos han sido generados y utilizados previamente por las ciencias sociales y antropológicas, lo cual debe ser asumido por el salubrismo en sus implicaciones epistemológicas. Comunidad, necesidades de salud, estratos sociales, participación social, niveles educacionales o estilo de vida, son conceptos que tenían una historia teórica y aplicada dentro de la socioantropología antes de que fueran utilizados por la biomedicina.
Pero, además, dichos conceptos fueron inicialmente construidos a partir de lo no patológico, lo cual también debe ser asumido por la epidemiología cuando los utiliza, así como por la antropología cuando los aplica a procesos de enfermedad y atención. Analizar este proceso de construcción, uso y apropiación posibilitaría generar un empleo más correcto y eficaz, así como una mayor complementación entre estas aproximaciones.
Recibido y revisado en agosto de 1996
Correspondencia: CIESAS-México/Juárez, núm, 87/Col. Tlalpan/C. P. 14000/ México, D. F.-/fax 655 55 76
Bibliografía
Bastide, R. (1967), Sociología de las enfermedades mentales, México, Siglo XXI.
Bauer, K. (1980),Improvingthe chances for health: Life style change and health education, San Francisco, National Center for Health Education.
Becker, H. (1971 [19631), Los extraños. Sociología de la desviación, Buenos Aires, Tiempo Contemporáneo.
MODULO DE TRABAJO INDEPENDIENTE: 3
ESTUDIOS SOCIOLÓGICOS
Estilos de vida, riesgos y construcción social. Conceptos similares y significados diferentes
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Eduardo L Menéndez
EN ESTE TRABAJO SE ANALIZAN ALGUNAS características complementarias y divergentes de los enfoques metodológicos manejados por las ciencias antropológicas y sociales y por las ciencias de la salud, específicamente por la antropología médica y por la epidemiología respecto del estudio del proceso salud/enfermedad/atención (en adelante, proceso s/e/a), aclarando que no se describen las tendencias diferenciales y hasta conflictivas que operan en ambas disciplinas, sino sólo las líneas dominantes.
Diferencias y convergencias iniciales
Si bien no se describen dichas diferencias, debemos recordar que la epidemiología se desarrolla durante los siglos XVIII y XIX en tomo de las enfermedades infectocontagiosas, pero también de las enfermedades laborales y de las denominadas toxicologías. El saber médico hasta el último cuarto del siglo xix está todavía impregnado por concepciones referidas a los miasmas, a los temperamentos o a la irritabilidad, las cuales conviven de modo diferencial, según los países, con las explicaciones biológicas respecto de las enfermedades luego denominadas infectocontagiosas (Larrea, 1994; Menéndez, N., 1996).
Por otra parte el reconocimiento de la pobreza como factor condicionante de la alimentación, higiene personal, mortalidad temprana, etc., conducía también a moderar la referencia de la causalidad y el desarrollo a factores exclusivamente biológicos. En gran medida, la epidemiología de este periodo colocaba partes nucleares de sus propuestas en el reconocimiento de la importancia de los factores sociales.
Como sabemos, el descubrimiento de las causales microbianas de las enfermedades infecciosas a fines del siglo XIX, y el desarrollo de soluciones técnicas de tipo biológico, colocaron el eje de los objetivos epidemiológicos en las enfermedades infectocontagiosas y en este tipo de soluciones. En consecuencia, la epidemiología se desarrolla entre 1890 y 1950 básicamente en torno a dichos padecimientos, lo cual se expresa en el hecho de que el primer manual de epidemiología (Stalley, 1931, citado en Buck et al., 1988) sólo se refiere a este tipo de enfermedades. Esta localización, con la orientación bacteriológica, marcó el desarrollo de la epidemiología al reducir cada vez más sus objetivos a la búsqueda de los factores determinantes y las soluciones dentro del campo biológico. Más aún, dada esta tendencia, la ulterior aplicación de la epidemiología a las enfermedades crónicas, las "violencias" y las adicciones, no modificará sustancialmente sus concepciones, por lo menos, hasta fechas recientes.
Esto no niega reconocer que durante este lapso se generaron aportes (Goldberger [en Terris, 1980a]; Cassel, 1976; Terris, 1980a y 1980b; McKeown, 1976), que recuperaron la importancia de los procesos sociales y culturales, así como la dimensión histórica en la interpretación del proceso s/e/a, pero las líneas dominantes tanto en la investigación como en la docencia focalizaron unilateralmente una perspectiva biologicista, excluyente de los restantes factores, reduciéndolos a variables secundarias o manejándolos desde una metodología que no incluía la descripción y la significación de dichos factores (Buck et al., 1988).
En el caso de las ciencias antropológicas y sociales debemos recuperar la existencia de una corriente de estudios epidemiológicos por lo menos desde mediados del siglo XIX, de los cuales el más significativo es el realizado por Durkheim sobre el suicidio a fines de dicho siglo, y que no sólo formuló explicaciones socioculturales respecto de este problema, sino que propuso una teoría específica, y utilizó simultáneamente técnicas cualitativas y cuantitativas en la descripción de este problema, tanto para analizarlo como para generar un efecto de ruptura epistemológica. Más aún, Durkheim en este trabajo, además de proponer interpretaciones, plantea soluciones basadas en lo que hoy denominamos grupos sostén, y que refiere a los grupos intermedios, y en especial al grupo doméstico como medio social de "controlar" el aislamiento, la soledad, la fragilidad social de los individuos (Durkheim, 1974 [1897]).
Pero si bien a partir del trabajo de Durkheim podemos observar la producción de una serie de investigaciones epidemiológicas desde las perspectivas de las ciencias sociales y antropológicas (Devereux, 1937; Dunham y Faris, 1939; Leighton et al., 1952 y 1963; Opler, 1959; Hollingshead y Redlich, 1958), no cabe duda que estas líneas de trabajo se circunscribieron hasta los años sesenta y setenta al campo psiquiátrico y a la denominada "desviación social (Becker, 1964; Douglas, 1970, Matza, 1981; Menéndez, E., 1979; Pitch, 1980; Taylor et al., 1977), y en el caso específico de la antropología a las denominadas enfermedades tradicionales, pero sin describirlas desde una perspectiva epidemiológica.
Sus aportes al estudio de las enfermedades infectocontagiosas fueron muy reducidos hasta la década de los ochenta, salvo en sus relaciones con los s índromes culturalmente delimitados (Simons y Hughes,1985). Debe subrayarse que estas investigaciones, en particular las referidas a los padecimientos tradicionales, se preocuparon más por describir e interpretar las funciones socioculturales de los mismos que por sus aspectos patológicos.
A partir de estos señalamientos generales es como debe reconocerse que tanto dentro de la epidemiología como de la antropología médica existen corrientes teóricas diferenciadas, algunas de las cuales presentan enfoques y metodologías, por lo menos referidas a algunos aspectos, más afines entre tendencias de ambas disciplinas que dentro de cada una de ellas.
Dentro de la epidemiología distinguimos por lo menos tres líneas: la denominada epidemiología "positivista", dominante en los aparatos sanitarios de América Latina y en la mayoría de sus institutos; la denominada histórico/estructural, desarrollada en algunos centros de varios países latinoamericanos, especialmente de Brasil, Ecuador y México (Breilh, 1979; Laurell y Noriega, 1987 y 1989); y la identificada con la investigación/acción (Kroeger et al., 1989 y 1991). A su vez dentro de la antropología que utiliza la dimensión epidemiológica, distinguimos las corrientes interpretativas, la denominada antropología médica crítica, la epidemiología sociocultural y la corriente ecológico-cultural (Comelles y Martínez, 1993; Chrisman y Maretzki, 1982; Hahn y Kleinman, 1983; Social Science and Medicine, 1986; Young, 1982).
Dentro de estas líneas disciplinarias, la positivista tiene puntos de contacto cada vez más convergentes con la corriente ecológico-cultural; la históricoestructural coincide en varios aspectos sustanciales con la escuela antropológica crítica y los trabajos de investigación/acción tienen puntos de coincidencia con algunas corrientes interpretativas. En este trabajo reduciré el análisis a las corrientes dominantes en cada disciplina, es decir, a la positivista y a las escuelas interpretativas .
El análisis de las relaciones entre estas dos disciplinas parte del supuesto de que se ha dado un proceso de convergencia entre ellas, al mismo tiempo que determinados factores limitan el complemento en términos interdisciplinarios. El impulso dado a las actividades de atención primaria desde fines de los sesenta, y en especial luego de la Conferencia de la Organización Mundial de la Salud celebrada en Alma Ata, y el apoyo consecuente a las políticas de descentralización, al desarrollo de los sistemas locales de salud, a la participación social en salud, así como a trabajar el proceso s/e/a en el ámbito comunitario, recuperando el saber popular sobre los padecimientos y favoreciendo las estrategias basadas en redes sociales, sostenes y autocuidados, favorecieron esta convergencia por lo menos en el discurso, como también fue impulsada por el paso al primer plano en el perfil epidemiológico de las enfermedades crónicas y de las "violencias", así como por el notable desarrollo del sida y de las adicciones.
Por otra parte, el reconocimiento de la complejidad de los problemas considerados prioritarios, como el control de la natalidad, la desnutrición o la mortalidad infantil, condujeron a la necesidad de proponer una aproximación articulada entre estas dos disciplinas: para favorecer la construcción de un enfoque realmente estratégico. Mosley en 1988 señalaba que la multiplicidad y variedad de factores que inciden en la mortalidad infantil no pueden ser reducidos a la suma de gran cantidad de variables que están complicando el análisis y limitando la capacidad explicativa: "Para evitar esto, hay dos pasos que por lo general se tendrán que dar al planificar la investigación y diseñar los estudios: realizar estudios antropológicos profundos y en pequeña escala, como lo propone Ware (1984) para identificar las variables críticas de interés y su interpretación y especificar con cuidado las relaciones hipotéticas entre las variables, como lo discuten detalladamente Palloni (1981) y Schultz (]984)" (Mosley, 1988:323; cursivas mías).
Pero este proceso de convergencia se ha dado limitadamente o por medio de relaciones conflictivas, por varias razones, entre las cuales debemos incluir el origen y la pertenencia científica y profesional de ambas disciplinas que no sólo generan problemas de incomunicación en términos teóricos, metodológicos y aplicados, sino también de hegemonía profesional en términos de poder y micropoder.
Desde esta perspectiva debe reconocerse que ambas disciplinas son profesiones funcionando dentro de campos de producción y de aplicación de conocimiento en los que operan procesos no sólo técnico-científicos, sino institucionales y ocupacionales. Por otra parte estas disciplinas se gestaron a partir de objetivos diferentes, se desarrollaron en momentos también diferentes y sus relaciones son recientes en términos de campos académico-profesionales mutuamente reconocidos (Bastide, 1967; Caudill, 1953; Dunn y Janes, 1986; Fleck e lanni, 1958; Hahn y Kleinman, 1983; Opler, 1959; Trostle, 1986a y 1986b; Young, 1982).
Características complementarias y divergentes
El análisis de determinadas características de ambas disciplinas evidencia la similaridad de sus aproximaciones metodológicas, por lo menos en un ámbito manifiesto. Así, podemos observar que las mismas trabajan con algún tipo de conjunto social, el cual puede ser pensado en términos de grupos domésticos, ocupacionales, de edad, por estratos sociales, etc. Para ellas la unidad de descripción y análisis debería ser algún tipo de conjunto social, y no el individuo.
En la actualidad las corrientes dominantes en epidemiología y en antropología médica reconocen la multicausalidad de la mayoría de los problemas de salud, y cuestionan colocar en un solo factor la explicación causal de dicho problema, La manera de manejar la multicausalidad puede variar según sea el problema y/o el marco metodológico utilizado, y así, mientras algunas investigaciones manejan una notoria diversidad dispersa de factores explicativos, otras tratan de hallar un efecto estructural que organice los diversos factores incluidos.
Las dos disciplinas suponen la existencia de algún proceso de desarrollo o "evolución" del proceso s/e/a específico, que en el caso de la epidemiología puede referir al modelo de historia natural de la enfermedad, y en el caso de la antropología médica, a la propuesta construccionista, que considera que todo padecimiento constituye un proceso social e histórico que necesita ser reconstruido para poder comprender los significados actuales que el mismo tiene no sólo para la población, sino también para el equipo de salud. Más allá de las posibles diferencias, lo común sería entender la enfermedad y la atención como proceso.
Un cuarto punto de convergencia se refiere a que la antropología médica y la epidemiología reconocen que las condiciones de vida -se denominen forma de vida obrera, subcultura adolescente o estilo de vida del fumadortienen que ver con la causalidad, el desarrollo, control o solución de los problemas de salud. El concepto estilo de vida es el que parece haber tenido mayor acogida entre los salubristas, y aparece analizado como decisivo en la constitución y posible solución de padecimientos crónicos y de determinadas "violencias".
Ambas disciplinas proponen una concepción preventiva del padecimiento, en la cual se articulan diferentes dimensiones de la realidad con el objeto de eliminar o por lo menos limitar la extensión y/o gravedad del daño.
Por otra parte, las dos sostienen la legitimidad de sus aproximaciones metodológicas y técnicas, fundamentada en concepciones científicas que si bien pueden divergir, tienen en común la afirmación de que su quehacer no es arbitrario, sino que se establece mediante principios teóricos y/o técnicos que comprenden todos los pasos de un desarrollo metodológico, incluyendo el planteamiento del problema, el manejo de teorías específicas y de conceptos, el diseño de la obtención de información y el desarrollo de técnicas de análisis.
Podríamos seguir enumerando otros aspectos que evidenciarían algunas importantes similitudes, pero lo que me interesa subrayar es que respecto de cada uno de los puntos de convergencia presentados, podemos detectar diferentes grados de conflicto que pueden llegar al antagonismo entre las propuestas de la epidemiología y de la antropología médica.
Si volvemos a analizar cada uno de los aspectos enumerados observamos que si bien ambas disciplinas tratan conjuntos sociales, la epidemiología los describe frecuentemente en términos de agregados estadísticos, mientras que la antropología trabaja con "grupos naturales", o mejor dicho, el enfoque antropológico trata de no desagregar a los grupos, dado que por definición teórica éstos constituyen un tipo de unidad que expresa la articulación entre los individuos. Desagregar a los conjuntos sociales en individuos seleccionados aleatoriamente, supone no asumir que dichos individuos se definen como tales a partir de las relaciones establecidas dentro de sus grupos, y que además la mayoría de dichas relaciones no son aleatorias.
El desagregado de los conjuntos sociales en individuos, pertenece a la misma concepción de escindir la realidad social en múltiples variables, careciendo frecuentemente ambos desagregados de una propuesta teórica de articulación e interrelación. Esta manera metodológica de tratar la realidad conduce con frecuencia a producir un tipo de información que no corresponde a lo que los conjuntos sociales producen y reproducen respecto del proceso s/e/a.
Según algunos antropólogos, los epidemiólogos no asumen actualmente la complejidad de los campos social y cultural en que se procesa la enfermedad y la atención. Incluso, según Young, la reducción de la estructura sociocultural a factores aislados y no siempre estratégicos, se corresponde con algunas características ideológicas de las sociedades "desarrolladas", en especial de los Estados Unidos (Young, 1976 y 1980).
La epidemiología ha convertido los conjuntos sociales en agregados estadísticos, y las enfermedades en suma de signos; esta tendencia se expresaría en forma paradigmática en los DSM III y IV, codificaciones de enfermedades psiquiátricas donde no sólo desaparece el enfermo, sino que la enfermedad queda reducida a una enumeración de signos. Como sabemos, algunas de las principales ventajas de esta codificación es facilitar la identificación de signos para la construcción de diagnósticos, así como posibilitar la aplicación de técnicas estadísticas a la información así obtenida (Bibeau y Corin, 1995).
Es decir, que tanto las unidades de descripción y análisis (conjuntos sociales) como los contenidos de dichas unidades (padecimientos), son manejados por la epidemiología en forma desagregada, atomizada y desarticulada, al menos desde una perspectiva sociocultural.
Si bien ambas disciplinas proponen una concepción multicausal de la enfermedad, la epidemiología coloca en lo biológico o en lo bioecológico el eje de la causalidad, mientras que la antropología médica lo coloca en los factores socioculturales. Pero lo que debe recuperarse es que una parte de los epidemiólogos sigue manteniendo una concepción de la enfermedad en términos de causa única, referida tanto a los padecimientos infectocontagiosos como a las enfermedades crónicas (Buck et al., 1988; Nations, 1986; Renaud, 1992).
Según Terris esta concepción se mantiene, por lo menos en parte, debido a los contenidos docentes por medio de los cuales se forman los epidemiólogos y médicos en general. Desarrollando su concepción de la multicausalidad con lo que denomina red causal, la cual incluye procesos biológicos, culturales, económicos y políticos manejados dentro de las dimensiones sincrónica y diacrónica, Terris informa que a sus ,,estudiantes no les gusta estudiar la red causal. Es demasiado teórico para ellos", y agrega: Podría decirse que mucha de la epidemiología que se enseña en los Estados Unidos se orienta hacia una sola causa, tanto en lo que se refiere a enfermedades infecciosas como no infecciosas" (Terris, 1988:159).
¿Por qué las propuestas epidemiológicas de Cassel, de Terris o de Renaud no constituyen parte de las "herramientas" con las que trabajan la mayoría de los epidemiólogos, por lo menos en América Latina? En relación con Cassel, lo interesante es que intenta generar una articulación entre epidemiología y antropología social a partir de su propia formación y de un trabajo interdisciplinario comenzado en Sudáfrica (Cassel, 1955). Su plantearniento parte de la multicausalidad de los padecimientos, pero también de considerar que las mismas causas pueden dar lugar a diferentes enfermedades. No sólo cuestiona la noción de causalidad específica, sino que propone la existencia de un "medio" común a partir del cual pueden desarrollarse diferentes padecimientos en función de la mayor o menor vulnerabilidad de cada sujeto y de su grupo. Recupera una noción de causalidad básica, que asociada a las características del sujeto/grupo se expresarán en diferentes padecimientos (Cassel, 1976; Renaud, 1992).
A fines del siglo XIX y principios del XX, cuando la epidemiología tomaba más en cuenta los factores sociales, varios demógrafos, epidemiólogos y clínicos europeos señalaron la estrecha relación que existía entre varios padecimientos en función de un medio social común. Así, el alcoholismo, la desnutrición y la tuberculosis aparecían asociados y relacionados estrechamente con la pobreza y sus condiciones de vida. Era una situación básica la que generaba la posibilidad de articulación de este complejo patológico, que por otra parte, constituía una de las primeras causas de mortalidad en varios países europeos y en México (Menéndez, E., 1988 y 1990a), No obstante que esta propuesta no es la misma que la de Cassel, tienen un punto de partida común, el de asumir la existencia de un medio ambiente patologizante a partir del cual se desarrollan enfermedades específicas, e incluir protagónicamente los factores sociales en dicho medio.
La epidemiología no sólo tiende a pensar las causas de la enfermedad en términos de una causalidad bioecológica o sólo biológica, sino que se caracteriza por el dominio de una aproximación ahistórica respecto del proceso s/e/a. El uso dominante de la corta duración histórica en sus investigaciones no es un hecho casual o basado exclusivamente en razones técnicas, sino que obedece a una perspectiva metodológica que no incluye la importancia de la dimensión diacrónica.
La serie histórica corta, de cinco o diez años, expresa el peso de lo biológico entendido como constante, y la serie histórica de larga duración no aparece como necesaria para comprender el desarrollo del padecimiento ni las opciones de solución.
Si bien la epidemiología trabaja con series históricas cortas por razones técnicas comprensibles, dada la necesidad de hallar soluciones o por lo menos explicaciones a problemas inmediatos como la emergencia de episodios agudos (brotes), o debido a la desconfianza respecto de la validez de los datos epidemiológicos existentes, no es sólo por éstas u otras razones similares por lo que no utiliza la dimensión histórica.
Las ciencias antropológicas y las sociales han propuesto una concepción construccionista del padecimiento, de las estrategias de atención, pero también de la vida cotidiana en la que se procesa el padecimiento, lo cual entre otros hechos ha conducido a observar históricamente el papel de la biomedicina respecto de toda una diversidad de problemas. Aunque el proceso de medicalización, y en especial el de psiquiatrización, han sido los más investigados, esta aproximación ha sido aplicada a temas como la autoatención o el proceso de alcoholización. Más allá del tipo de interpretaciones específicas resultante de estas investigaciones, las mismas han puesto de relevancia que dichos procesos sólo pueden ser realmente comprendidos a partir de una perspectiva diacrónica construccionista, y además, han evidenciado la significación paradójica de la biomedicina en la construcción social no sólo de la enfermedad (disease), sino también del padecimiento (illness) (Conrad y ScImeider, 1980; Douglas, 1970; Gaines, 1992; Lock y Gordon, 1988; Menéndez, E., 1990a; Menéndez y Di Pardo, 1996; Morgan, 1983; Scott, 1970; S. S. & M., 1992).
La investigación epidemiológica que utiliza la larga duración histórica no es por supuesto exclusiva de las ciencias sociales; por el contrario, una parte significativa ha sido desarrollada por importantes epidemiólogos como McKeown (1976), cuyos trabajos evidenciaron la escasa significación de la biomedicina en la reducción de la mortalídad de los principales padecimientos infectocontagiosos en varios países europeos.
La inclusión de la dimensión histórica y comparada en el estudio del proceso s/e/a incrementa la complejidad de los procesos de s/e/a que se están investigando. Una serie de estudios desarrollados a partir de los años cincuenta, y en especial desde la aparición del trabajo de Zborowski (1952), evidenciaron las relaciones diferenciales entre dolor y pertenencia cultural. Pero investigaciones desarrolladas desde fines de los sesenta han demostrado la reducción de la heterogeneidad sociocultural en la respuesta hacia el dolor de grupos en los que antes eran significativas dichas diferencias.
Actualmente, se constata no sólo un proceso de homogeneización en las representaciones sobre el dolor, sino el paso a primer plano del dolor crónico y difuso en los diferentes grupos (Cathébras, 1993-1994; Wolff y Langley, 1968). ¿Qué pasó en términos históricos con las representaciones y prácticas sobre el dolor? ¿Qué expresa social y epidemiológicamente este proceso de homogeneización y de concentración en determinadas formas de dolor? ¿Cómo puede ser instrumentado por las políticas específicas de salud el reconocimiento de que el "dolor" se constituye, en gran medida, a partir de representaciones y prácticas sociales? Tratar de resolver estos y otros interrogantes históricos sería de suma importancia para los aparatos médicos sanitarios. La inclusión de una perspectiva diacrónica significaría una posibilidad no explorada, para intervenir sobre uno de los rubros que supone más gastos tanto para el Estado como para la sociedad civil: los medicamentos contra el dolor.
El análisis sociohistórico de las relaciones de los grupos subalternos con la biomedicina, incluidos la mayoría de los grupos étnicos americanos, evidencia que dichas relaciones han cambiado notoriamente en la actualidad, por ejemplo en lo referente a la oferta y demanda de servicios. ¿Qué procesos se dieron, y se siguen dando, que expliquen este cambio?, ya que previamente se planteaba la persistencia de "resistencias" sociales al consumo de la biomedicina, mientras que actualmente se constata un continuo incremento de la demanda de la misma por una parte de los grupos subalternos, incluidos los grupos étnicos americanos (Menéndez, E., 1981).
Un análisis diacrónico en términos de larga duración indica que no sólo cambian las estrategias y formas de atención, sino que se modifica la incidencia de las enfermedades, y lo que es más significativo, las relaciones sociales y culturales establecidas por los grupos y sujetos con sus padecimientos. Investigar por qué se ha dado este proceso de transformación, qué factores han incidido en el mismo, no constituyen cuestiones exclusivamente académicas o cronográficas, sino instrumentos para ser aplicados, por ejemplo, en programas de educación para la salud. Observar cómo se fueron modificando los significados respecto de las enfermedades, qué subgrupos han ido utilizando nuevas prácticas higiénicas o en qué sectores sociales se detectan modificaciones importantes en las prácticas de autoatención, posibilitaría reorientar mejor y más eficazmente los recursos del sector salud.
En términos de su desarrollo profesional, la epidemiología centró sus objetivos en determinar la etiología, más que en ningún otro aspecto de los padecimientos infectocontagiosos en torno a los cuales se organizó. Si bien esta orientación se ha ido modificando con el énfasis puesto en las enfermedades crónico-degenerativas en términos de mortalidad, esta mirada sigue siendo vigente. No obstante, lo que me interesa subrayar es que la preocupación etiológica referida a factores exclusivamente biológicos limitó no sólo la inclusión de factores socioculturales, sino sobre todo la aplicación de una concepción histórica. La enfermedad fue observada y manejada en términos de evolución y no de historia del padecimiento.
A su vez, la epidemiología actual, en especial la psiquiátrica, centra su trabajo en el diagnóstico, dejando de lado no sólo la problemática de la causalidad sino la del padecimiento como proceso (Bibeau y Corin, 1995). Es decir, que los énfasis colocados en momentos distintos del desarrollo, por lo menos de la epidemiología psiquiátrica, convergen en la negación o secundarización de la dimensión histórica, y en consecuencia en deshistorizar la enfermedad en términos de causa y procesos sociales. La denominada historia natural de la enfermedad no incluyó la historia social de ésta.
Quiero subrayar que cuando nos planteamos la posibilidad de incluir la dimensión histórica para analizar el padecer como construcción social, no pensamos en un saber despreocupado de las condiciones actuales dentro de las que opera dicho padecer, sino por el contrario pensamos en una historia de causalidades y procesos que nos permitiría entender las características adquiridas por dicho padecimiento. Respecto del alcoholismo hemos intentado realizar este trabajo encaminado justamente a entender qué pasa actualmente con el saber médico y el saber popular, entendidos como construcciones sociales y técnicas (Menéndez, E., 1990a y 1992; Menéndez y Di Pardo, 1996).
Ambas disciplinas al trabajar y/o investigar las estrategias de atención, han coincidido en reconocer la importancia de la carrera del paciente, del enfermo o del cliente, pero no aplican las mismas interpretaciones ni énfasis a aspectos fundamentales como pueden ser el "punto de vista del actor" en dicha carrera. Mientras la socioantropología coloca en la perspectiva del actor los elementos sustanciales de la utilización de los servicios de salud, las ciencias médicas siguen colocando el eje de sus preocupaciones en dichos servicios más allá de las apelaciones al punto de vista del actor. Pero además el enfoque antropológico trata de ver jugar, a lo largo de la carrera, la relación del sujeto con aspectos aparentemente no específicos. Lo sustancial no es sólo el diagrama de la carrera para establecer porcentajes de mayor o menor demanda, sino el contenido que se genera en términos de formas de vida vinculadas con el padecimiento.
Estilo de vida: significación y uso
De todos los conceptos que refieren a la importancia de las condiciones de vida como causal y mantenimiento de los padecimientos, el concepto estilo de vida es el que ha tenido mayor visibilidad y aplicación en las últimas décadas por parte de los salubristas (Bauer, 1980; Berlinguer, 1981; Blaxter, 1990; Davidson et al., 1992; Gottlieb y Green, 1984; Pill y Stott, 1987; Syme, 1978). Este concepto se constituyó a partir de corrientes teóricas como el marxismo, el comprensivismo weberiano, el psicoanálisis y el culturalismo antropológico estadounidense (Coreil et al., 1985), aunque debe reconocerse que las concepciones teóricas que más influyeron en la formulación y el desarrollo de esta idea son las historicistas alemanas.
El objetivo era producir un concepto que a partir de las dimensiones materiales y simbólicas posibilitara la articulación entre sectores macro (estructura social) y de los grupos intermedios expresados en sujetos cuyo comportamiento se caracterizaba por un determinado estilo ejercitado en la vida cotidiana personal y colectiva. Era un concepto holístico, ya que por medio del sujeto/grupo pretendía observarse la globalidad de la cultura expresada mediante estilos particulares.
La epidemiología utilizó este concepto eliminando la perspectiva holística, reduciéndolo a conducta de riesgo y limitando o no incluyendo la articulación entre las condiciones materiales e ideológicas. Desde la perspectiva antropológica, el comportamiento de un alcohólico o de un fumador no debe ser reducido al riesgo en sí, escindido de las condiciones en las que el sujeto produce/reproduce su vida. El estilo del sujeto es su vida, y no sólo un riesgo específico. Escindir los comportamientos de los alcohólicos, y convertirlos en riesgos puede ser eficaz para intervenir en las conductas individuales, pero limita o anula la comprensión del comportamiento en términos de estilo de vida.
Ahora bien, desde la perspectiva epidemiológica lo importante sería el logro del abatimiento o eliminación del riesgo, por lo cual si realmente se logra la disminución de la incidencia del daño, pasa a ser secundario que el concepto se maneje o no en términos holísticos. En consecuencia la cuestión radica en observar si el tipo de aplicación sirve realmente para reducir el riesgo.
Todo indicaría que para algunos problemas como el del alcoholismo, salvo en lo referente a la relación alcohol/riesgo/accidentes de tránsito, no tiene demasiada eficacia, o si la tiene, opera en determinados sectores sociales. Esto es lo que también se observa en el caso de los fumadores, los comedores de grasas animales o los sedentarios, ya que serían los estratos sociales medios y altos, y aquellos que tienen los mayores niveles educativos en términos formales, quienes reducirían el riesgo de fumar o de comer grasas.
Discutiendo este problema, Buck señala que "se ha demostrado que algunos de los problemas de los estilos de vida son generados por problemas ambientales, en particular de índole ocupacional. Ésa puede que sea una de las razones por la que es menos probable que la gente de menos instrucción deje de fumar o haga otras cosas que a nosotros no nos agradaría que hicieran. En estudios efectuados por el Instituto de Investigaciones Sociales de Michigan se encontró que la gente que trabaja a destajo o en tensión, en especial en el tipo de trabajo que va contra los ritmos naturales del cuerpo humano, fuman más" (Buck et al., 1988:895). Y en el mismo texto, Nájera concluye que el concepto estilo de vida se centra en aspectos secundarios y deja de lado otros como las condiciones de trabajo y empleo que para el autor son los determinantes: "En general, todos los esfuerzos realizados desde el decenio de 1950 en el campo de las enfermedades crónicas han desviado la atención de los grandes problemas ocupacionales [...] Hablamos acerca del riesgo de fumar cigarrillos y todas esas cosas, lo cual sería estupendo si alguien también estaría prestando atención a los problemas del trabajo, sueldos bajos, etc." [sic] (Nájera, 1988:895).
Pese a estas consideraciones, un epidemiólogo podría señalar que, sin embargo, una parte de la población puede llegar a reducir su riesgo específico. Y esto es correcto, pero la cuestión es que para nosotros este abatimiento no es explicado por el estilo de vida tal como es manejado por los salubristas y clínicos, sino que ello ocurre en función de recuperar el sentido holístico de este concepto.
El concepto de estilo de vida fue aplicado inicialmente por las ciencias sociohistóricas al análisis de las características y los comportamientos socioculturales de conjuntos como clases sociales o grupos nacionales. La aplicación biomédica "extrajo" el padecimiento de los procesos culturales y sociales en que se desarrolla, y utilizó el concepto estilo de vida para describir rasgos específicos de comportamientos relacionados primero con determinadas enfermedades crónicas, y más tardíamente con las violencias y las adicciones. Es decir, que este concepto no sólo fue utilizado para describir rasgos aislados, sino que redujo su aplicación al estudio e intervención de determinados padecimientos excluyendo las enfermedades infectocontagiosas o la desnutrición, pese a la relación de las mismas con determinadas formas (estilos) de vida.
Por otra parte, si bien este concepto incluía la intencionalidad, no reducía la capacidad de elección sólo al comportamiento personal. La perspectiva biomédica al apropiarse del concepto tenderá a trabajar explícita o implícitamente con la noción de que el sujeto puede elegir y actuar en términos intencionales y "responsables".
Esta forma de apropiarse de un concepto es la que, de alguna manera, posibilitó circunscribir el estilo de vida a determinados padecimientos y formas de vida excluyendo otros. ¿Por qué fumar y comer grasas animales son riesgos de estilo de vida, y no lo es beber agua no potable o no comer a grados de desnutrición crónica? ¿Por qué caminar o correr por los parques constituye parte de un estilo de vida y no el trabajo campesino o el de los albañiles? Todos estos comportamientos son partes de estilos de vida; lo diferente es que en algunos casos las posibilidades personales y del grupo social de pertenencia pueden favorecer la modificación de sus comportamientos, mientras que a otros sujetos/ grupos les es mucho más difícil debido a condiciones estructurales de orden económico y también cultural que limitan o impiden la posibilidad de elección.
El concepto de estilo de vida y el de riesgo ameritan una revisión epistemológica, para recuperarlos de su uso epidemiológico actual. Como ya se señaló el primero se aplica casi exclusivamente al estudio de las enfermedades crónicas; más aún, aquél comenzó a ser aplicado a partir de la década de los cincuenta, y sobre todo desde los sesenta en relación con las enfermedades cardiovasculares, en particular, referido al hábito de fumar (Kannell, 1983). Como también se señaló, el mismo se aplicó preferentemente por medio de consejos (pláticas) dadas por el equipo de salud a individuos o pequeños grupos para modificar hábitos específicos, y se evidenciaron éxitos en las modificaciones de dichos hábitos en determinados sectores sociales aunque no en otros. Y es esta situación la que me interesa analizar.
Para ello es necesario recordar que el concepto estilo de vida procede del concepto "estilo" que fue desarrollado por las ciencias sociales e históricas alemanas entre 1880 y 1940, y aplicado a las diferentes esferas de la "civilización" como el arte, la economía, la política, el pensamiento, la ideología y también la vida cotidiana. Constituye uno de los conceptos clave con que los historicistas alemanes trataron de captar las totalidades culturales de modo general, y de particularidades que tenían una estructuración propia de significado.
El desarrollo weberiano de este concepto (Weber, 1964) fue aplicado a la descripción de formas de vida diferentes según clases sociales, y articulado con corrientes psicoanalíticas y fenomenológicas, fue utilizado tempranamente para la interpretación de problemas de salud mental y para el desarrollo del concepto "vida cotidiana". Pero además, las derivaciones historicistas dieron lugar a que la antropología cultural estadounidense se apropiara de esa noción con la formulación de nuevos conceptos, cuyo origen está en estas tendencias alemanas (Benedict, 1932; Opler, 1945). Son el conjunto de estas corrientes las que, a partir de las décadas de los veinte y en especial de los treinta, aplicarán estas concepciones al estudio antropológico de diferentes aspectos del proceso s/e/a.
Pero además este concepto tiene fuerte desarrollo, aunque con otra denominación, dentro de las corrientes británicas de estudios sociológicos e históricos sobre la clase obrera, que describieron una cultura caracterizada por toda una serie de rasgos que en parte se expresaban en el manejo de los padecimientos, particularmente en la relación médicopaciente, y que por medio de estudios específicos condujo a proponer que "las clases sociales más bajas están menos orientadas hacia el futuro en relación con la salud, por lo que es menos probable que tomen medidas preventivas apropiadas" (Fitzpatrick y Scambler, 1990:73).
Varios de estos autores proponen el fatalismo como una actitud fundamental de la clase obrera británica (Davison et al., 1992), pero es la concepción global de la cultura (estilo de vida) de clase la que fundamenta los datos que los salubristas encontraron en sus investigaciones, según los cuales la clase obrera duplica en Inglaterra y en comparación con las clases medias y altas, la posibilidad de adquirir el hábito del tabaco, y evidencia también mucho menores posibilidades de abandonarlo. Estas interpretaciones reducidas al estilo de vida del fumador en los estudios epidemiológicos, sin embargo, refiere a una interpretación global de la cultura de la clase obrera en la que el hábito de fumar, de beber cerveza, de practicar la violencia física, de considerar al pub (cantina) como parte central de su vida social, etc., son "hábitos" constitutivos de sus modos de vivir, de su forma de estar en el mundo, de relacionarse con las otras clases, y por supuesto con los servicios de salud (Hoggarth, 1990).
En el caso latinoamericano estas propuestas de estilos de vida, mediante el concepto de cultura o de patrones culturales, se aplicaron más que a la clase obrera al estudio del campesinado y de los "marginales urbanos". Los trabajos de antropólogos como Foster (1965 y 1972) sobre el "bien limitado", o de Erasmus (1969) sobre el "síndrome del encogido", expresan esta manera de pensar, en la que los comportamientos respecto del control de la enfermedad o la relación curador/paciente son referidos a las características globales de su cultura. Subrayemos que las interpretaciones del culturalismo estadounidense respecto del fatalísmo de las clases subalternas, fueron aplicadas al proceso s/e/a mucho antes y con similares conclusiones que las propuestas ulteriormente por los salubristas británicos.
Los puntos básicos de estas interpretaciones son que toda comunidad campesina tiende al equilibrio para intentar evitar el conflicto, y en consecuencia, éste aparece como indeseable. Evitar el conflicto y las concepciones ideológica y económica tienden a reforzar la homogeneidad social generando procesos (envidia, brujería, función de la suerte, etc.) que controlan y explican a su vez la situación de la comunidad. Éstos darían lugar al desarrollo de una ideología individualista, desconfiada y fatalista que se pone de manifiesto en el manejo del proceso s/e/a recurrentemente estudiado por Foster y sus discípulos para el caso de México, y también por Erasmus.
Los estudios sobre pobres urbanos realizados para los Estados Unidos y para algunos países latinoamericanos entre los años cincuenta y setenta también describieron pautas de este tipo, y las refirieron en determinados casos al uso de los servicios de salud (Fitzpatrick y Scambler, 1990).
Ahora bien, esta forma de pensar la cultura o los estilos de vida subalternos, fue criticada por antropólogos y sociólogos en particular latinoamericanos, que evidenciaron no sólo las limitaciones sino la incorrección de las conclusiones a que habían llegado autores como Foster o Erasmus. Las principales críticas, en especial las que analizaron determinados aspectos del proceso s/e/a (Bonfil, 1962 y 1965; Huizer, 1970a y 1970b; Menéndez, E., 1980) cuestionaron la escisión entre lo cultural y lo económico-político, la reducción de los comportamientos a la dimensión simbólica, la carencia de una perspectiva del actor para analizar los comportamientos, etc., pero a partir de seguir validando la pertinencia de la perspectiva holística.
Pero más allá de recordar estas críticas, lo que me interesa subrayar es justamente la aproximación holística dentro de la cual fueron producidos y utilizados estos conceptos por los antropólogos y sociólogos, y la transformación en variable o factor por la utilización no sólo salubrista sino también clínica. Para la perspectiva socioantropológica, no es el estilo de vida individual la causal básica, ni lo que explica la mayor o menor eficacia del consejo médico para reducir los riesgos señalados en la población, sino la pertenencia a un sector o subsector social determinado.
Sintetizando, lo que el concepto estilo de vida nos permite en términos holísticos, es entender el comportamiento de un fumador o un alcoholizado en función de su pertenencia a un determinado sector sociocultural. Así, la reducción o eliminación del hábito de fumar o de ingerir determinadas sustancias por los sectores medios y altos, y su persistencia en sectores bajos de países para los cuales contamos con investigaciones específicas, no puede ser explicada sólo por el comportamiento específico e individual. Los sectores medios y altos modifican sus comportamientos porque están accediendo a una nueva cultura de la salud, a una nueva relación con el cuerpo, con la noción de vejez, con una nueva ideología de la "eterna juventud", con la posibilidad consciente de prolongar la esperanza de vida, etc., y con posibilidades materiales e ideológicas de poder generar esas modificaciones. Si la clase obrera mantiene el hábito tabáquico es porque el mismo representa parte de su concepción y prácticas de vida, de su propia pertenencia en relación con su clase y con las otras clases sociales. Fumar, así como otros "hábitos", le dan un lugar en el mundo que otros comportamientos no le proporcionan; marcan su diferencia y son parte de su racionalidad en la vida.
Cuando se señala que gran parte de los comportamientos de riesgo se han modificado básicamente por la influencia de las condiciones sociales y culturales que operan en la vida cotidiana y no por el consejo (plática) médico, se está justamente asumiendo la significación del estilo de vida como un efecto de globalidad y no de comportamiento individual. Cuando Terris, por ejemplo, analiza cómo se desarrolló en Canadá y en los Estados Unidos la modificación positiva de comportamientos respecto de padecimientos cardiacos en ciertos sectores sociales, concluye que dicha modificación se debió casi exclusivamente a las acciones de la propia población: "Casi todo lo ha hecho la propia gente, sin demasiada ayuda de los servicios de salud pública ni de la profesión médica. Todo fue prevención primaria" (Terrís, 1988:890).
Es en función de incluir los riesgos dentro de estilos de vida entendidos en términos holísticos, como se nos permitirá entender los comportamientos y los riesgos, y no el comportamiento específico en sí. Esta propuesta, por supuesto, reconoce que dentro de cada grupo, estrato o clase social existen variabilidades a nivel del sujeto/microgrupo. Éste puede o no abandonar el hábito tabáquico o puede o no resolver sus problemas de desnutrición en función de sus diferentes recursos y posibilidades materiales y simbólicos; pero no es éste el punto que estamos ahora desarrollando. No negamos la existencia de recursos particulares para enfrentar los problemas (coping), pero dicho reconocimiento debe incluirse en una dialéctica grupo/sujeto, para no recaer en interpretaciones y/o soluciones exclusivamente psicologistas/individualistas o estructuralistas que limitan o directamente impiden soluciones de tipo salubrista en términos colectivos.
Pero además, un concepto estrechamente asociado al concepto estilo de vida, y muy utilizado por los epidemiólogos -me refiero a riesgo-, supone también la necesidad de revisarlo desde una perspectiva construccionista. Al respecto me detendré sólo en dos aspectos que operan como trasfondo permanente en el uso diferencial de este término. En muchos autores existe un supuesto, explicado o no, de que las condiciones económico-políticas e ideológicas actuales generan más riesgos que "antes" en el ámbito colectivo (reactores nucleares, violencia en las ciudades, sida, etc.) y consideran que los estilos de vida actuales son más riesgosos, es decir "que la sociedad moderna expone al individuo a riesgos adicionales, riesgos que el individuo no puede determinar y que son puestos en marcha como resultado de decisiones tomadas en el seno de organizaciones públicas o privadas" (Oden, 1982:7 l).
Sin negar varias de las características señaladas habría que analizar y decidir de qué riesgos estamos hablando cuando se afirma la mayor riesgosidad de la sociedad actual. Desde hace unos años en América Latina se está descubriendo nuevamente la "violencia" como causa importante de mortalidad y como indicador de la calidad de vida. Varias de las ciudades latinoamericanas pertenecen al grupo de las más violentas del mundo; las violencias constituyen las principales causas de muerte en varones en edad productiva en varios países de la región.
Todo esto es correcto pero en la medida, en que no lo observemos como algo reciente, sino como parte de nuestra historia social, política y cultural. Las violencias han constituido parte de las primeras causas de mortalidad en América Latina por lo menos desde 1492, lo cual ha sido fundamentado básicamente por la investigación antropológica y la demografía histórica. La violencia como parte de las primeras causas de muerte en varones en edad productiva está evidenciada en el sector biomédico desde fines del siglo xix para México (Menéndez, E., 1988). El hambre como parte de la violencia estructural ha sido endémica en varias áreas y sectores sociales de América Latina.
Violencia estructural fue un concepto desarrollado durante los años sesenta y aplicado a la situación de los países subdesarrollados; para algunos autores América está constituida a partir de la violencia estructural, dado que la conquista europea condujo a que entre finales del siglo XV y mediados del XVII la población americana se redujera entre 40 y 80% según diferentes estimaciones. Como sabemos, la principal causa de esta catástrofe demográfica fue la expansión de las enfermedades infectocontagiosas. Pero además, las políticas coloniales tanto durante el periodo de dominación europea como durante el independiente, significaron la desaparición de grupos étnicos enteros, es decir, supuso el desarrollo de lo que se conoció en los sesenta y setenta como etnocidio (Jaulin, 1979). Este proceso de exterminio étnico continúa hasta la actualidad en algunas regiones americanas.
En consecuencia, la afirmación de que actualmente la sociedad latinoamericana vive en mayores condiciones de riesgo, debe ser analizada dentro de un proceso que reconozca la continuidad/discontinuidad de la violencia en nuestros países, y especifique con claridad de qué riesgos se está hablando. Una epidemiología de la violencia supondría la necesidad de utilizar la dimensión histórica en términos de epidemiología sociocultural.
El segundo hecho refiere a la relación específica de este concepto con el estilo de vida, ya que una tendencia de la biomedicina es a colocar el riesgo casi exclusivamente en la responsabilidad del sujeto. Sin negar una parte de dicha responsabilidad, lo importante es recuperar el papel causal de las condiciones estructurales tanto en su relación con la responsabilidad del sujeto, como respecto de la producción empresarial de enfermedades.
Colocar en el estilo de vida del sujeto la responsabilidad de su enfermedad constituye una variante de la "culpabilización de la víctima" (Ryan, 1976), que no sólo coloca la responsabilidad de la desnutrición exclusivamente en el desnutrido, sino que correlativamente reduce la responsabilidad de las empresas productoras de enfermedades (MacKinlay, 1982). Si bien no debe circunscribirse el comportamiento del fumador a la existencia de las empresas productoras y comercializadoras de tabaco, tampoco puede excluirse a las mismas del análisis de los factores decisivos en el mantenimiento de dichos hábitos.
El riesgo colocado exclusivamente en el sujeto supone explícita o implícitamente que dicho sujeto es un ser "libre", con capacidad y posibilidad de elegir si "fuma" o "no fuma". La cuestión aquí, supone definir qué es ser libre y observar quiénes pueden realmente elegir. En este momento en América Latina, ¿quién puede realmente "elegir" trabajo?, cuando cada vez se producen menos empleos; cuando éstos se crean a partir de lo que se denomina "trabajo informal"; cuando, como en el caso de México, entran anualmente al mercado alrededor de 1 300 000 nuevas personas. Durante las décadas de los ochenta y noventa con el incremento permanente de la situación de pobreza y de extrema pobreza, ¿quién tiene posibilidad de "seleccionar" determinados alimentos, si directamente se ha reducido la capacidad de compra de la mayoría de la población, y lo sustancial no es la capacidad de elegir, sino la posibilidad de comer?
Lo referido al trabajo y los alimentos puede ser pensado para el consumo de agua potable, de gas, de electricidad, de medicamentos o de servicios de salud. La elección individual no puede ser separada de las condiciones estructurales que la posibilitan. En última instancia el concepto estilo de vida ha sido aplicado, en gran medida, para explicar la conducta de los sectores sociales que pueden comparativamente elegir, y que tienen una determinada cultura del riesgo.
Estilos de vida, riesgos y construcción social. Conceptos similares y significados diferentes
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Eduardo L Menéndez
EN ESTE TRABAJO SE ANALIZAN ALGUNAS características complementarias y divergentes de los enfoques metodológicos manejados por las ciencias antropológicas y sociales y por las ciencias de la salud, específicamente por la antropología médica y por la epidemiología respecto del estudio del proceso salud/enfermedad/atención (en adelante, proceso s/e/a), aclarando que no se describen las tendencias diferenciales y hasta conflictivas que operan en ambas disciplinas, sino sólo las líneas dominantes.
Diferencias y convergencias iniciales
Si bien no se describen dichas diferencias, debemos recordar que la epidemiología se desarrolla durante los siglos XVIII y XIX en tomo de las enfermedades infectocontagiosas, pero también de las enfermedades laborales y de las denominadas toxicologías. El saber médico hasta el último cuarto del siglo xix está todavía impregnado por concepciones referidas a los miasmas, a los temperamentos o a la irritabilidad, las cuales conviven de modo diferencial, según los países, con las explicaciones biológicas respecto de las enfermedades luego denominadas infectocontagiosas (Larrea, 1994; Menéndez, N., 1996).
Por otra parte el reconocimiento de la pobreza como factor condicionante de la alimentación, higiene personal, mortalidad temprana, etc., conducía también a moderar la referencia de la causalidad y el desarrollo a factores exclusivamente biológicos. En gran medida, la epidemiología de este periodo colocaba partes nucleares de sus propuestas en el reconocimiento de la importancia de los factores sociales.
Como sabemos, el descubrimiento de las causales microbianas de las enfermedades infecciosas a fines del siglo XIX, y el desarrollo de soluciones técnicas de tipo biológico, colocaron el eje de los objetivos epidemiológicos en las enfermedades infectocontagiosas y en este tipo de soluciones. En consecuencia, la epidemiología se desarrolla entre 1890 y 1950 básicamente en torno a dichos padecimientos, lo cual se expresa en el hecho de que el primer manual de epidemiología (Stalley, 1931, citado en Buck et al., 1988) sólo se refiere a este tipo de enfermedades. Esta localización, con la orientación bacteriológica, marcó el desarrollo de la epidemiología al reducir cada vez más sus objetivos a la búsqueda de los factores determinantes y las soluciones dentro del campo biológico. Más aún, dada esta tendencia, la ulterior aplicación de la epidemiología a las enfermedades crónicas, las "violencias" y las adicciones, no modificará sustancialmente sus concepciones, por lo menos, hasta fechas recientes.
Esto no niega reconocer que durante este lapso se generaron aportes (Goldberger [en Terris, 1980a]; Cassel, 1976; Terris, 1980a y 1980b; McKeown, 1976), que recuperaron la importancia de los procesos sociales y culturales, así como la dimensión histórica en la interpretación del proceso s/e/a, pero las líneas dominantes tanto en la investigación como en la docencia focalizaron unilateralmente una perspectiva biologicista, excluyente de los restantes factores, reduciéndolos a variables secundarias o manejándolos desde una metodología que no incluía la descripción y la significación de dichos factores (Buck et al., 1988).
En el caso de las ciencias antropológicas y sociales debemos recuperar la existencia de una corriente de estudios epidemiológicos por lo menos desde mediados del siglo XIX, de los cuales el más significativo es el realizado por Durkheim sobre el suicidio a fines de dicho siglo, y que no sólo formuló explicaciones socioculturales respecto de este problema, sino que propuso una teoría específica, y utilizó simultáneamente técnicas cualitativas y cuantitativas en la descripción de este problema, tanto para analizarlo como para generar un efecto de ruptura epistemológica. Más aún, Durkheim en este trabajo, además de proponer interpretaciones, plantea soluciones basadas en lo que hoy denominamos grupos sostén, y que refiere a los grupos intermedios, y en especial al grupo doméstico como medio social de "controlar" el aislamiento, la soledad, la fragilidad social de los individuos (Durkheim, 1974 [1897]).
Pero si bien a partir del trabajo de Durkheim podemos observar la producción de una serie de investigaciones epidemiológicas desde las perspectivas de las ciencias sociales y antropológicas (Devereux, 1937; Dunham y Faris, 1939; Leighton et al., 1952 y 1963; Opler, 1959; Hollingshead y Redlich, 1958), no cabe duda que estas líneas de trabajo se circunscribieron hasta los años sesenta y setenta al campo psiquiátrico y a la denominada "desviación social (Becker, 1964; Douglas, 1970, Matza, 1981; Menéndez, E., 1979; Pitch, 1980; Taylor et al., 1977), y en el caso específico de la antropología a las denominadas enfermedades tradicionales, pero sin describirlas desde una perspectiva epidemiológica.
Sus aportes al estudio de las enfermedades infectocontagiosas fueron muy reducidos hasta la década de los ochenta, salvo en sus relaciones con los s índromes culturalmente delimitados (Simons y Hughes,1985). Debe subrayarse que estas investigaciones, en particular las referidas a los padecimientos tradicionales, se preocuparon más por describir e interpretar las funciones socioculturales de los mismos que por sus aspectos patológicos.
A partir de estos señalamientos generales es como debe reconocerse que tanto dentro de la epidemiología como de la antropología médica existen corrientes teóricas diferenciadas, algunas de las cuales presentan enfoques y metodologías, por lo menos referidas a algunos aspectos, más afines entre tendencias de ambas disciplinas que dentro de cada una de ellas.
Dentro de la epidemiología distinguimos por lo menos tres líneas: la denominada epidemiología "positivista", dominante en los aparatos sanitarios de América Latina y en la mayoría de sus institutos; la denominada histórico/estructural, desarrollada en algunos centros de varios países latinoamericanos, especialmente de Brasil, Ecuador y México (Breilh, 1979; Laurell y Noriega, 1987 y 1989); y la identificada con la investigación/acción (Kroeger et al., 1989 y 1991). A su vez dentro de la antropología que utiliza la dimensión epidemiológica, distinguimos las corrientes interpretativas, la denominada antropología médica crítica, la epidemiología sociocultural y la corriente ecológico-cultural (Comelles y Martínez, 1993; Chrisman y Maretzki, 1982; Hahn y Kleinman, 1983; Social Science and Medicine, 1986; Young, 1982).
Dentro de estas líneas disciplinarias, la positivista tiene puntos de contacto cada vez más convergentes con la corriente ecológico-cultural; la históricoestructural coincide en varios aspectos sustanciales con la escuela antropológica crítica y los trabajos de investigación/acción tienen puntos de coincidencia con algunas corrientes interpretativas. En este trabajo reduciré el análisis a las corrientes dominantes en cada disciplina, es decir, a la positivista y a las escuelas interpretativas .
El análisis de las relaciones entre estas dos disciplinas parte del supuesto de que se ha dado un proceso de convergencia entre ellas, al mismo tiempo que determinados factores limitan el complemento en términos interdisciplinarios. El impulso dado a las actividades de atención primaria desde fines de los sesenta, y en especial luego de la Conferencia de la Organización Mundial de la Salud celebrada en Alma Ata, y el apoyo consecuente a las políticas de descentralización, al desarrollo de los sistemas locales de salud, a la participación social en salud, así como a trabajar el proceso s/e/a en el ámbito comunitario, recuperando el saber popular sobre los padecimientos y favoreciendo las estrategias basadas en redes sociales, sostenes y autocuidados, favorecieron esta convergencia por lo menos en el discurso, como también fue impulsada por el paso al primer plano en el perfil epidemiológico de las enfermedades crónicas y de las "violencias", así como por el notable desarrollo del sida y de las adicciones.
Por otra parte, el reconocimiento de la complejidad de los problemas considerados prioritarios, como el control de la natalidad, la desnutrición o la mortalidad infantil, condujeron a la necesidad de proponer una aproximación articulada entre estas dos disciplinas: para favorecer la construcción de un enfoque realmente estratégico. Mosley en 1988 señalaba que la multiplicidad y variedad de factores que inciden en la mortalidad infantil no pueden ser reducidos a la suma de gran cantidad de variables que están complicando el análisis y limitando la capacidad explicativa: "Para evitar esto, hay dos pasos que por lo general se tendrán que dar al planificar la investigación y diseñar los estudios: realizar estudios antropológicos profundos y en pequeña escala, como lo propone Ware (1984) para identificar las variables críticas de interés y su interpretación y especificar con cuidado las relaciones hipotéticas entre las variables, como lo discuten detalladamente Palloni (1981) y Schultz (]984)" (Mosley, 1988:323; cursivas mías).
Pero este proceso de convergencia se ha dado limitadamente o por medio de relaciones conflictivas, por varias razones, entre las cuales debemos incluir el origen y la pertenencia científica y profesional de ambas disciplinas que no sólo generan problemas de incomunicación en términos teóricos, metodológicos y aplicados, sino también de hegemonía profesional en términos de poder y micropoder.
Desde esta perspectiva debe reconocerse que ambas disciplinas son profesiones funcionando dentro de campos de producción y de aplicación de conocimiento en los que operan procesos no sólo técnico-científicos, sino institucionales y ocupacionales. Por otra parte estas disciplinas se gestaron a partir de objetivos diferentes, se desarrollaron en momentos también diferentes y sus relaciones son recientes en términos de campos académico-profesionales mutuamente reconocidos (Bastide, 1967; Caudill, 1953; Dunn y Janes, 1986; Fleck e lanni, 1958; Hahn y Kleinman, 1983; Opler, 1959; Trostle, 1986a y 1986b; Young, 1982).
Características complementarias y divergentes
El análisis de determinadas características de ambas disciplinas evidencia la similaridad de sus aproximaciones metodológicas, por lo menos en un ámbito manifiesto. Así, podemos observar que las mismas trabajan con algún tipo de conjunto social, el cual puede ser pensado en términos de grupos domésticos, ocupacionales, de edad, por estratos sociales, etc. Para ellas la unidad de descripción y análisis debería ser algún tipo de conjunto social, y no el individuo.
En la actualidad las corrientes dominantes en epidemiología y en antropología médica reconocen la multicausalidad de la mayoría de los problemas de salud, y cuestionan colocar en un solo factor la explicación causal de dicho problema, La manera de manejar la multicausalidad puede variar según sea el problema y/o el marco metodológico utilizado, y así, mientras algunas investigaciones manejan una notoria diversidad dispersa de factores explicativos, otras tratan de hallar un efecto estructural que organice los diversos factores incluidos.
Las dos disciplinas suponen la existencia de algún proceso de desarrollo o "evolución" del proceso s/e/a específico, que en el caso de la epidemiología puede referir al modelo de historia natural de la enfermedad, y en el caso de la antropología médica, a la propuesta construccionista, que considera que todo padecimiento constituye un proceso social e histórico que necesita ser reconstruido para poder comprender los significados actuales que el mismo tiene no sólo para la población, sino también para el equipo de salud. Más allá de las posibles diferencias, lo común sería entender la enfermedad y la atención como proceso.
Un cuarto punto de convergencia se refiere a que la antropología médica y la epidemiología reconocen que las condiciones de vida -se denominen forma de vida obrera, subcultura adolescente o estilo de vida del fumadortienen que ver con la causalidad, el desarrollo, control o solución de los problemas de salud. El concepto estilo de vida es el que parece haber tenido mayor acogida entre los salubristas, y aparece analizado como decisivo en la constitución y posible solución de padecimientos crónicos y de determinadas "violencias".
Ambas disciplinas proponen una concepción preventiva del padecimiento, en la cual se articulan diferentes dimensiones de la realidad con el objeto de eliminar o por lo menos limitar la extensión y/o gravedad del daño.
Por otra parte, las dos sostienen la legitimidad de sus aproximaciones metodológicas y técnicas, fundamentada en concepciones científicas que si bien pueden divergir, tienen en común la afirmación de que su quehacer no es arbitrario, sino que se establece mediante principios teóricos y/o técnicos que comprenden todos los pasos de un desarrollo metodológico, incluyendo el planteamiento del problema, el manejo de teorías específicas y de conceptos, el diseño de la obtención de información y el desarrollo de técnicas de análisis.
Podríamos seguir enumerando otros aspectos que evidenciarían algunas importantes similitudes, pero lo que me interesa subrayar es que respecto de cada uno de los puntos de convergencia presentados, podemos detectar diferentes grados de conflicto que pueden llegar al antagonismo entre las propuestas de la epidemiología y de la antropología médica.
Si volvemos a analizar cada uno de los aspectos enumerados observamos que si bien ambas disciplinas tratan conjuntos sociales, la epidemiología los describe frecuentemente en términos de agregados estadísticos, mientras que la antropología trabaja con "grupos naturales", o mejor dicho, el enfoque antropológico trata de no desagregar a los grupos, dado que por definición teórica éstos constituyen un tipo de unidad que expresa la articulación entre los individuos. Desagregar a los conjuntos sociales en individuos seleccionados aleatoriamente, supone no asumir que dichos individuos se definen como tales a partir de las relaciones establecidas dentro de sus grupos, y que además la mayoría de dichas relaciones no son aleatorias.
El desagregado de los conjuntos sociales en individuos, pertenece a la misma concepción de escindir la realidad social en múltiples variables, careciendo frecuentemente ambos desagregados de una propuesta teórica de articulación e interrelación. Esta manera metodológica de tratar la realidad conduce con frecuencia a producir un tipo de información que no corresponde a lo que los conjuntos sociales producen y reproducen respecto del proceso s/e/a.
Según algunos antropólogos, los epidemiólogos no asumen actualmente la complejidad de los campos social y cultural en que se procesa la enfermedad y la atención. Incluso, según Young, la reducción de la estructura sociocultural a factores aislados y no siempre estratégicos, se corresponde con algunas características ideológicas de las sociedades "desarrolladas", en especial de los Estados Unidos (Young, 1976 y 1980).
La epidemiología ha convertido los conjuntos sociales en agregados estadísticos, y las enfermedades en suma de signos; esta tendencia se expresaría en forma paradigmática en los DSM III y IV, codificaciones de enfermedades psiquiátricas donde no sólo desaparece el enfermo, sino que la enfermedad queda reducida a una enumeración de signos. Como sabemos, algunas de las principales ventajas de esta codificación es facilitar la identificación de signos para la construcción de diagnósticos, así como posibilitar la aplicación de técnicas estadísticas a la información así obtenida (Bibeau y Corin, 1995).
Es decir, que tanto las unidades de descripción y análisis (conjuntos sociales) como los contenidos de dichas unidades (padecimientos), son manejados por la epidemiología en forma desagregada, atomizada y desarticulada, al menos desde una perspectiva sociocultural.
Si bien ambas disciplinas proponen una concepción multicausal de la enfermedad, la epidemiología coloca en lo biológico o en lo bioecológico el eje de la causalidad, mientras que la antropología médica lo coloca en los factores socioculturales. Pero lo que debe recuperarse es que una parte de los epidemiólogos sigue manteniendo una concepción de la enfermedad en términos de causa única, referida tanto a los padecimientos infectocontagiosos como a las enfermedades crónicas (Buck et al., 1988; Nations, 1986; Renaud, 1992).
Según Terris esta concepción se mantiene, por lo menos en parte, debido a los contenidos docentes por medio de los cuales se forman los epidemiólogos y médicos en general. Desarrollando su concepción de la multicausalidad con lo que denomina red causal, la cual incluye procesos biológicos, culturales, económicos y políticos manejados dentro de las dimensiones sincrónica y diacrónica, Terris informa que a sus ,,estudiantes no les gusta estudiar la red causal. Es demasiado teórico para ellos", y agrega: Podría decirse que mucha de la epidemiología que se enseña en los Estados Unidos se orienta hacia una sola causa, tanto en lo que se refiere a enfermedades infecciosas como no infecciosas" (Terris, 1988:159).
¿Por qué las propuestas epidemiológicas de Cassel, de Terris o de Renaud no constituyen parte de las "herramientas" con las que trabajan la mayoría de los epidemiólogos, por lo menos en América Latina? En relación con Cassel, lo interesante es que intenta generar una articulación entre epidemiología y antropología social a partir de su propia formación y de un trabajo interdisciplinario comenzado en Sudáfrica (Cassel, 1955). Su plantearniento parte de la multicausalidad de los padecimientos, pero también de considerar que las mismas causas pueden dar lugar a diferentes enfermedades. No sólo cuestiona la noción de causalidad específica, sino que propone la existencia de un "medio" común a partir del cual pueden desarrollarse diferentes padecimientos en función de la mayor o menor vulnerabilidad de cada sujeto y de su grupo. Recupera una noción de causalidad básica, que asociada a las características del sujeto/grupo se expresarán en diferentes padecimientos (Cassel, 1976; Renaud, 1992).
A fines del siglo XIX y principios del XX, cuando la epidemiología tomaba más en cuenta los factores sociales, varios demógrafos, epidemiólogos y clínicos europeos señalaron la estrecha relación que existía entre varios padecimientos en función de un medio social común. Así, el alcoholismo, la desnutrición y la tuberculosis aparecían asociados y relacionados estrechamente con la pobreza y sus condiciones de vida. Era una situación básica la que generaba la posibilidad de articulación de este complejo patológico, que por otra parte, constituía una de las primeras causas de mortalidad en varios países europeos y en México (Menéndez, E., 1988 y 1990a), No obstante que esta propuesta no es la misma que la de Cassel, tienen un punto de partida común, el de asumir la existencia de un medio ambiente patologizante a partir del cual se desarrollan enfermedades específicas, e incluir protagónicamente los factores sociales en dicho medio.
La epidemiología no sólo tiende a pensar las causas de la enfermedad en términos de una causalidad bioecológica o sólo biológica, sino que se caracteriza por el dominio de una aproximación ahistórica respecto del proceso s/e/a. El uso dominante de la corta duración histórica en sus investigaciones no es un hecho casual o basado exclusivamente en razones técnicas, sino que obedece a una perspectiva metodológica que no incluye la importancia de la dimensión diacrónica.
La serie histórica corta, de cinco o diez años, expresa el peso de lo biológico entendido como constante, y la serie histórica de larga duración no aparece como necesaria para comprender el desarrollo del padecimiento ni las opciones de solución.
Si bien la epidemiología trabaja con series históricas cortas por razones técnicas comprensibles, dada la necesidad de hallar soluciones o por lo menos explicaciones a problemas inmediatos como la emergencia de episodios agudos (brotes), o debido a la desconfianza respecto de la validez de los datos epidemiológicos existentes, no es sólo por éstas u otras razones similares por lo que no utiliza la dimensión histórica.
Las ciencias antropológicas y las sociales han propuesto una concepción construccionista del padecimiento, de las estrategias de atención, pero también de la vida cotidiana en la que se procesa el padecimiento, lo cual entre otros hechos ha conducido a observar históricamente el papel de la biomedicina respecto de toda una diversidad de problemas. Aunque el proceso de medicalización, y en especial el de psiquiatrización, han sido los más investigados, esta aproximación ha sido aplicada a temas como la autoatención o el proceso de alcoholización. Más allá del tipo de interpretaciones específicas resultante de estas investigaciones, las mismas han puesto de relevancia que dichos procesos sólo pueden ser realmente comprendidos a partir de una perspectiva diacrónica construccionista, y además, han evidenciado la significación paradójica de la biomedicina en la construcción social no sólo de la enfermedad (disease), sino también del padecimiento (illness) (Conrad y ScImeider, 1980; Douglas, 1970; Gaines, 1992; Lock y Gordon, 1988; Menéndez, E., 1990a; Menéndez y Di Pardo, 1996; Morgan, 1983; Scott, 1970; S. S. & M., 1992).
La investigación epidemiológica que utiliza la larga duración histórica no es por supuesto exclusiva de las ciencias sociales; por el contrario, una parte significativa ha sido desarrollada por importantes epidemiólogos como McKeown (1976), cuyos trabajos evidenciaron la escasa significación de la biomedicina en la reducción de la mortalídad de los principales padecimientos infectocontagiosos en varios países europeos.
La inclusión de la dimensión histórica y comparada en el estudio del proceso s/e/a incrementa la complejidad de los procesos de s/e/a que se están investigando. Una serie de estudios desarrollados a partir de los años cincuenta, y en especial desde la aparición del trabajo de Zborowski (1952), evidenciaron las relaciones diferenciales entre dolor y pertenencia cultural. Pero investigaciones desarrolladas desde fines de los sesenta han demostrado la reducción de la heterogeneidad sociocultural en la respuesta hacia el dolor de grupos en los que antes eran significativas dichas diferencias.
Actualmente, se constata no sólo un proceso de homogeneización en las representaciones sobre el dolor, sino el paso a primer plano del dolor crónico y difuso en los diferentes grupos (Cathébras, 1993-1994; Wolff y Langley, 1968). ¿Qué pasó en términos históricos con las representaciones y prácticas sobre el dolor? ¿Qué expresa social y epidemiológicamente este proceso de homogeneización y de concentración en determinadas formas de dolor? ¿Cómo puede ser instrumentado por las políticas específicas de salud el reconocimiento de que el "dolor" se constituye, en gran medida, a partir de representaciones y prácticas sociales? Tratar de resolver estos y otros interrogantes históricos sería de suma importancia para los aparatos médicos sanitarios. La inclusión de una perspectiva diacrónica significaría una posibilidad no explorada, para intervenir sobre uno de los rubros que supone más gastos tanto para el Estado como para la sociedad civil: los medicamentos contra el dolor.
El análisis sociohistórico de las relaciones de los grupos subalternos con la biomedicina, incluidos la mayoría de los grupos étnicos americanos, evidencia que dichas relaciones han cambiado notoriamente en la actualidad, por ejemplo en lo referente a la oferta y demanda de servicios. ¿Qué procesos se dieron, y se siguen dando, que expliquen este cambio?, ya que previamente se planteaba la persistencia de "resistencias" sociales al consumo de la biomedicina, mientras que actualmente se constata un continuo incremento de la demanda de la misma por una parte de los grupos subalternos, incluidos los grupos étnicos americanos (Menéndez, E., 1981).
Un análisis diacrónico en términos de larga duración indica que no sólo cambian las estrategias y formas de atención, sino que se modifica la incidencia de las enfermedades, y lo que es más significativo, las relaciones sociales y culturales establecidas por los grupos y sujetos con sus padecimientos. Investigar por qué se ha dado este proceso de transformación, qué factores han incidido en el mismo, no constituyen cuestiones exclusivamente académicas o cronográficas, sino instrumentos para ser aplicados, por ejemplo, en programas de educación para la salud. Observar cómo se fueron modificando los significados respecto de las enfermedades, qué subgrupos han ido utilizando nuevas prácticas higiénicas o en qué sectores sociales se detectan modificaciones importantes en las prácticas de autoatención, posibilitaría reorientar mejor y más eficazmente los recursos del sector salud.
En términos de su desarrollo profesional, la epidemiología centró sus objetivos en determinar la etiología, más que en ningún otro aspecto de los padecimientos infectocontagiosos en torno a los cuales se organizó. Si bien esta orientación se ha ido modificando con el énfasis puesto en las enfermedades crónico-degenerativas en términos de mortalidad, esta mirada sigue siendo vigente. No obstante, lo que me interesa subrayar es que la preocupación etiológica referida a factores exclusivamente biológicos limitó no sólo la inclusión de factores socioculturales, sino sobre todo la aplicación de una concepción histórica. La enfermedad fue observada y manejada en términos de evolución y no de historia del padecimiento.
A su vez, la epidemiología actual, en especial la psiquiátrica, centra su trabajo en el diagnóstico, dejando de lado no sólo la problemática de la causalidad sino la del padecimiento como proceso (Bibeau y Corin, 1995). Es decir, que los énfasis colocados en momentos distintos del desarrollo, por lo menos de la epidemiología psiquiátrica, convergen en la negación o secundarización de la dimensión histórica, y en consecuencia en deshistorizar la enfermedad en términos de causa y procesos sociales. La denominada historia natural de la enfermedad no incluyó la historia social de ésta.
Quiero subrayar que cuando nos planteamos la posibilidad de incluir la dimensión histórica para analizar el padecer como construcción social, no pensamos en un saber despreocupado de las condiciones actuales dentro de las que opera dicho padecer, sino por el contrario pensamos en una historia de causalidades y procesos que nos permitiría entender las características adquiridas por dicho padecimiento. Respecto del alcoholismo hemos intentado realizar este trabajo encaminado justamente a entender qué pasa actualmente con el saber médico y el saber popular, entendidos como construcciones sociales y técnicas (Menéndez, E., 1990a y 1992; Menéndez y Di Pardo, 1996).
Ambas disciplinas al trabajar y/o investigar las estrategias de atención, han coincidido en reconocer la importancia de la carrera del paciente, del enfermo o del cliente, pero no aplican las mismas interpretaciones ni énfasis a aspectos fundamentales como pueden ser el "punto de vista del actor" en dicha carrera. Mientras la socioantropología coloca en la perspectiva del actor los elementos sustanciales de la utilización de los servicios de salud, las ciencias médicas siguen colocando el eje de sus preocupaciones en dichos servicios más allá de las apelaciones al punto de vista del actor. Pero además el enfoque antropológico trata de ver jugar, a lo largo de la carrera, la relación del sujeto con aspectos aparentemente no específicos. Lo sustancial no es sólo el diagrama de la carrera para establecer porcentajes de mayor o menor demanda, sino el contenido que se genera en términos de formas de vida vinculadas con el padecimiento.
Estilo de vida: significación y uso
De todos los conceptos que refieren a la importancia de las condiciones de vida como causal y mantenimiento de los padecimientos, el concepto estilo de vida es el que ha tenido mayor visibilidad y aplicación en las últimas décadas por parte de los salubristas (Bauer, 1980; Berlinguer, 1981; Blaxter, 1990; Davidson et al., 1992; Gottlieb y Green, 1984; Pill y Stott, 1987; Syme, 1978). Este concepto se constituyó a partir de corrientes teóricas como el marxismo, el comprensivismo weberiano, el psicoanálisis y el culturalismo antropológico estadounidense (Coreil et al., 1985), aunque debe reconocerse que las concepciones teóricas que más influyeron en la formulación y el desarrollo de esta idea son las historicistas alemanas.
El objetivo era producir un concepto que a partir de las dimensiones materiales y simbólicas posibilitara la articulación entre sectores macro (estructura social) y de los grupos intermedios expresados en sujetos cuyo comportamiento se caracterizaba por un determinado estilo ejercitado en la vida cotidiana personal y colectiva. Era un concepto holístico, ya que por medio del sujeto/grupo pretendía observarse la globalidad de la cultura expresada mediante estilos particulares.
La epidemiología utilizó este concepto eliminando la perspectiva holística, reduciéndolo a conducta de riesgo y limitando o no incluyendo la articulación entre las condiciones materiales e ideológicas. Desde la perspectiva antropológica, el comportamiento de un alcohólico o de un fumador no debe ser reducido al riesgo en sí, escindido de las condiciones en las que el sujeto produce/reproduce su vida. El estilo del sujeto es su vida, y no sólo un riesgo específico. Escindir los comportamientos de los alcohólicos, y convertirlos en riesgos puede ser eficaz para intervenir en las conductas individuales, pero limita o anula la comprensión del comportamiento en términos de estilo de vida.
Ahora bien, desde la perspectiva epidemiológica lo importante sería el logro del abatimiento o eliminación del riesgo, por lo cual si realmente se logra la disminución de la incidencia del daño, pasa a ser secundario que el concepto se maneje o no en términos holísticos. En consecuencia la cuestión radica en observar si el tipo de aplicación sirve realmente para reducir el riesgo.
Todo indicaría que para algunos problemas como el del alcoholismo, salvo en lo referente a la relación alcohol/riesgo/accidentes de tránsito, no tiene demasiada eficacia, o si la tiene, opera en determinados sectores sociales. Esto es lo que también se observa en el caso de los fumadores, los comedores de grasas animales o los sedentarios, ya que serían los estratos sociales medios y altos, y aquellos que tienen los mayores niveles educativos en términos formales, quienes reducirían el riesgo de fumar o de comer grasas.
Discutiendo este problema, Buck señala que "se ha demostrado que algunos de los problemas de los estilos de vida son generados por problemas ambientales, en particular de índole ocupacional. Ésa puede que sea una de las razones por la que es menos probable que la gente de menos instrucción deje de fumar o haga otras cosas que a nosotros no nos agradaría que hicieran. En estudios efectuados por el Instituto de Investigaciones Sociales de Michigan se encontró que la gente que trabaja a destajo o en tensión, en especial en el tipo de trabajo que va contra los ritmos naturales del cuerpo humano, fuman más" (Buck et al., 1988:895). Y en el mismo texto, Nájera concluye que el concepto estilo de vida se centra en aspectos secundarios y deja de lado otros como las condiciones de trabajo y empleo que para el autor son los determinantes: "En general, todos los esfuerzos realizados desde el decenio de 1950 en el campo de las enfermedades crónicas han desviado la atención de los grandes problemas ocupacionales [...] Hablamos acerca del riesgo de fumar cigarrillos y todas esas cosas, lo cual sería estupendo si alguien también estaría prestando atención a los problemas del trabajo, sueldos bajos, etc." [sic] (Nájera, 1988:895).
Pese a estas consideraciones, un epidemiólogo podría señalar que, sin embargo, una parte de la población puede llegar a reducir su riesgo específico. Y esto es correcto, pero la cuestión es que para nosotros este abatimiento no es explicado por el estilo de vida tal como es manejado por los salubristas y clínicos, sino que ello ocurre en función de recuperar el sentido holístico de este concepto.
El concepto de estilo de vida fue aplicado inicialmente por las ciencias sociohistóricas al análisis de las características y los comportamientos socioculturales de conjuntos como clases sociales o grupos nacionales. La aplicación biomédica "extrajo" el padecimiento de los procesos culturales y sociales en que se desarrolla, y utilizó el concepto estilo de vida para describir rasgos específicos de comportamientos relacionados primero con determinadas enfermedades crónicas, y más tardíamente con las violencias y las adicciones. Es decir, que este concepto no sólo fue utilizado para describir rasgos aislados, sino que redujo su aplicación al estudio e intervención de determinados padecimientos excluyendo las enfermedades infectocontagiosas o la desnutrición, pese a la relación de las mismas con determinadas formas (estilos) de vida.
Por otra parte, si bien este concepto incluía la intencionalidad, no reducía la capacidad de elección sólo al comportamiento personal. La perspectiva biomédica al apropiarse del concepto tenderá a trabajar explícita o implícitamente con la noción de que el sujeto puede elegir y actuar en términos intencionales y "responsables".
Esta forma de apropiarse de un concepto es la que, de alguna manera, posibilitó circunscribir el estilo de vida a determinados padecimientos y formas de vida excluyendo otros. ¿Por qué fumar y comer grasas animales son riesgos de estilo de vida, y no lo es beber agua no potable o no comer a grados de desnutrición crónica? ¿Por qué caminar o correr por los parques constituye parte de un estilo de vida y no el trabajo campesino o el de los albañiles? Todos estos comportamientos son partes de estilos de vida; lo diferente es que en algunos casos las posibilidades personales y del grupo social de pertenencia pueden favorecer la modificación de sus comportamientos, mientras que a otros sujetos/ grupos les es mucho más difícil debido a condiciones estructurales de orden económico y también cultural que limitan o impiden la posibilidad de elección.
El concepto de estilo de vida y el de riesgo ameritan una revisión epistemológica, para recuperarlos de su uso epidemiológico actual. Como ya se señaló el primero se aplica casi exclusivamente al estudio de las enfermedades crónicas; más aún, aquél comenzó a ser aplicado a partir de la década de los cincuenta, y sobre todo desde los sesenta en relación con las enfermedades cardiovasculares, en particular, referido al hábito de fumar (Kannell, 1983). Como también se señaló, el mismo se aplicó preferentemente por medio de consejos (pláticas) dadas por el equipo de salud a individuos o pequeños grupos para modificar hábitos específicos, y se evidenciaron éxitos en las modificaciones de dichos hábitos en determinados sectores sociales aunque no en otros. Y es esta situación la que me interesa analizar.
Para ello es necesario recordar que el concepto estilo de vida procede del concepto "estilo" que fue desarrollado por las ciencias sociales e históricas alemanas entre 1880 y 1940, y aplicado a las diferentes esferas de la "civilización" como el arte, la economía, la política, el pensamiento, la ideología y también la vida cotidiana. Constituye uno de los conceptos clave con que los historicistas alemanes trataron de captar las totalidades culturales de modo general, y de particularidades que tenían una estructuración propia de significado.
El desarrollo weberiano de este concepto (Weber, 1964) fue aplicado a la descripción de formas de vida diferentes según clases sociales, y articulado con corrientes psicoanalíticas y fenomenológicas, fue utilizado tempranamente para la interpretación de problemas de salud mental y para el desarrollo del concepto "vida cotidiana". Pero además, las derivaciones historicistas dieron lugar a que la antropología cultural estadounidense se apropiara de esa noción con la formulación de nuevos conceptos, cuyo origen está en estas tendencias alemanas (Benedict, 1932; Opler, 1945). Son el conjunto de estas corrientes las que, a partir de las décadas de los veinte y en especial de los treinta, aplicarán estas concepciones al estudio antropológico de diferentes aspectos del proceso s/e/a.
Pero además este concepto tiene fuerte desarrollo, aunque con otra denominación, dentro de las corrientes británicas de estudios sociológicos e históricos sobre la clase obrera, que describieron una cultura caracterizada por toda una serie de rasgos que en parte se expresaban en el manejo de los padecimientos, particularmente en la relación médicopaciente, y que por medio de estudios específicos condujo a proponer que "las clases sociales más bajas están menos orientadas hacia el futuro en relación con la salud, por lo que es menos probable que tomen medidas preventivas apropiadas" (Fitzpatrick y Scambler, 1990:73).
Varios de estos autores proponen el fatalismo como una actitud fundamental de la clase obrera británica (Davison et al., 1992), pero es la concepción global de la cultura (estilo de vida) de clase la que fundamenta los datos que los salubristas encontraron en sus investigaciones, según los cuales la clase obrera duplica en Inglaterra y en comparación con las clases medias y altas, la posibilidad de adquirir el hábito del tabaco, y evidencia también mucho menores posibilidades de abandonarlo. Estas interpretaciones reducidas al estilo de vida del fumador en los estudios epidemiológicos, sin embargo, refiere a una interpretación global de la cultura de la clase obrera en la que el hábito de fumar, de beber cerveza, de practicar la violencia física, de considerar al pub (cantina) como parte central de su vida social, etc., son "hábitos" constitutivos de sus modos de vivir, de su forma de estar en el mundo, de relacionarse con las otras clases, y por supuesto con los servicios de salud (Hoggarth, 1990).
En el caso latinoamericano estas propuestas de estilos de vida, mediante el concepto de cultura o de patrones culturales, se aplicaron más que a la clase obrera al estudio del campesinado y de los "marginales urbanos". Los trabajos de antropólogos como Foster (1965 y 1972) sobre el "bien limitado", o de Erasmus (1969) sobre el "síndrome del encogido", expresan esta manera de pensar, en la que los comportamientos respecto del control de la enfermedad o la relación curador/paciente son referidos a las características globales de su cultura. Subrayemos que las interpretaciones del culturalismo estadounidense respecto del fatalísmo de las clases subalternas, fueron aplicadas al proceso s/e/a mucho antes y con similares conclusiones que las propuestas ulteriormente por los salubristas británicos.
Los puntos básicos de estas interpretaciones son que toda comunidad campesina tiende al equilibrio para intentar evitar el conflicto, y en consecuencia, éste aparece como indeseable. Evitar el conflicto y las concepciones ideológica y económica tienden a reforzar la homogeneidad social generando procesos (envidia, brujería, función de la suerte, etc.) que controlan y explican a su vez la situación de la comunidad. Éstos darían lugar al desarrollo de una ideología individualista, desconfiada y fatalista que se pone de manifiesto en el manejo del proceso s/e/a recurrentemente estudiado por Foster y sus discípulos para el caso de México, y también por Erasmus.
Los estudios sobre pobres urbanos realizados para los Estados Unidos y para algunos países latinoamericanos entre los años cincuenta y setenta también describieron pautas de este tipo, y las refirieron en determinados casos al uso de los servicios de salud (Fitzpatrick y Scambler, 1990).
Ahora bien, esta forma de pensar la cultura o los estilos de vida subalternos, fue criticada por antropólogos y sociólogos en particular latinoamericanos, que evidenciaron no sólo las limitaciones sino la incorrección de las conclusiones a que habían llegado autores como Foster o Erasmus. Las principales críticas, en especial las que analizaron determinados aspectos del proceso s/e/a (Bonfil, 1962 y 1965; Huizer, 1970a y 1970b; Menéndez, E., 1980) cuestionaron la escisión entre lo cultural y lo económico-político, la reducción de los comportamientos a la dimensión simbólica, la carencia de una perspectiva del actor para analizar los comportamientos, etc., pero a partir de seguir validando la pertinencia de la perspectiva holística.
Pero más allá de recordar estas críticas, lo que me interesa subrayar es justamente la aproximación holística dentro de la cual fueron producidos y utilizados estos conceptos por los antropólogos y sociólogos, y la transformación en variable o factor por la utilización no sólo salubrista sino también clínica. Para la perspectiva socioantropológica, no es el estilo de vida individual la causal básica, ni lo que explica la mayor o menor eficacia del consejo médico para reducir los riesgos señalados en la población, sino la pertenencia a un sector o subsector social determinado.
Sintetizando, lo que el concepto estilo de vida nos permite en términos holísticos, es entender el comportamiento de un fumador o un alcoholizado en función de su pertenencia a un determinado sector sociocultural. Así, la reducción o eliminación del hábito de fumar o de ingerir determinadas sustancias por los sectores medios y altos, y su persistencia en sectores bajos de países para los cuales contamos con investigaciones específicas, no puede ser explicada sólo por el comportamiento específico e individual. Los sectores medios y altos modifican sus comportamientos porque están accediendo a una nueva cultura de la salud, a una nueva relación con el cuerpo, con la noción de vejez, con una nueva ideología de la "eterna juventud", con la posibilidad consciente de prolongar la esperanza de vida, etc., y con posibilidades materiales e ideológicas de poder generar esas modificaciones. Si la clase obrera mantiene el hábito tabáquico es porque el mismo representa parte de su concepción y prácticas de vida, de su propia pertenencia en relación con su clase y con las otras clases sociales. Fumar, así como otros "hábitos", le dan un lugar en el mundo que otros comportamientos no le proporcionan; marcan su diferencia y son parte de su racionalidad en la vida.
Cuando se señala que gran parte de los comportamientos de riesgo se han modificado básicamente por la influencia de las condiciones sociales y culturales que operan en la vida cotidiana y no por el consejo (plática) médico, se está justamente asumiendo la significación del estilo de vida como un efecto de globalidad y no de comportamiento individual. Cuando Terris, por ejemplo, analiza cómo se desarrolló en Canadá y en los Estados Unidos la modificación positiva de comportamientos respecto de padecimientos cardiacos en ciertos sectores sociales, concluye que dicha modificación se debió casi exclusivamente a las acciones de la propia población: "Casi todo lo ha hecho la propia gente, sin demasiada ayuda de los servicios de salud pública ni de la profesión médica. Todo fue prevención primaria" (Terrís, 1988:890).
Es en función de incluir los riesgos dentro de estilos de vida entendidos en términos holísticos, como se nos permitirá entender los comportamientos y los riesgos, y no el comportamiento específico en sí. Esta propuesta, por supuesto, reconoce que dentro de cada grupo, estrato o clase social existen variabilidades a nivel del sujeto/microgrupo. Éste puede o no abandonar el hábito tabáquico o puede o no resolver sus problemas de desnutrición en función de sus diferentes recursos y posibilidades materiales y simbólicos; pero no es éste el punto que estamos ahora desarrollando. No negamos la existencia de recursos particulares para enfrentar los problemas (coping), pero dicho reconocimiento debe incluirse en una dialéctica grupo/sujeto, para no recaer en interpretaciones y/o soluciones exclusivamente psicologistas/individualistas o estructuralistas que limitan o directamente impiden soluciones de tipo salubrista en términos colectivos.
Pero además, un concepto estrechamente asociado al concepto estilo de vida, y muy utilizado por los epidemiólogos -me refiero a riesgo-, supone también la necesidad de revisarlo desde una perspectiva construccionista. Al respecto me detendré sólo en dos aspectos que operan como trasfondo permanente en el uso diferencial de este término. En muchos autores existe un supuesto, explicado o no, de que las condiciones económico-políticas e ideológicas actuales generan más riesgos que "antes" en el ámbito colectivo (reactores nucleares, violencia en las ciudades, sida, etc.) y consideran que los estilos de vida actuales son más riesgosos, es decir "que la sociedad moderna expone al individuo a riesgos adicionales, riesgos que el individuo no puede determinar y que son puestos en marcha como resultado de decisiones tomadas en el seno de organizaciones públicas o privadas" (Oden, 1982:7 l).
Sin negar varias de las características señaladas habría que analizar y decidir de qué riesgos estamos hablando cuando se afirma la mayor riesgosidad de la sociedad actual. Desde hace unos años en América Latina se está descubriendo nuevamente la "violencia" como causa importante de mortalidad y como indicador de la calidad de vida. Varias de las ciudades latinoamericanas pertenecen al grupo de las más violentas del mundo; las violencias constituyen las principales causas de muerte en varones en edad productiva en varios países de la región.
Todo esto es correcto pero en la medida, en que no lo observemos como algo reciente, sino como parte de nuestra historia social, política y cultural. Las violencias han constituido parte de las primeras causas de mortalidad en América Latina por lo menos desde 1492, lo cual ha sido fundamentado básicamente por la investigación antropológica y la demografía histórica. La violencia como parte de las primeras causas de muerte en varones en edad productiva está evidenciada en el sector biomédico desde fines del siglo xix para México (Menéndez, E., 1988). El hambre como parte de la violencia estructural ha sido endémica en varias áreas y sectores sociales de América Latina.
Violencia estructural fue un concepto desarrollado durante los años sesenta y aplicado a la situación de los países subdesarrollados; para algunos autores América está constituida a partir de la violencia estructural, dado que la conquista europea condujo a que entre finales del siglo XV y mediados del XVII la población americana se redujera entre 40 y 80% según diferentes estimaciones. Como sabemos, la principal causa de esta catástrofe demográfica fue la expansión de las enfermedades infectocontagiosas. Pero además, las políticas coloniales tanto durante el periodo de dominación europea como durante el independiente, significaron la desaparición de grupos étnicos enteros, es decir, supuso el desarrollo de lo que se conoció en los sesenta y setenta como etnocidio (Jaulin, 1979). Este proceso de exterminio étnico continúa hasta la actualidad en algunas regiones americanas.
En consecuencia, la afirmación de que actualmente la sociedad latinoamericana vive en mayores condiciones de riesgo, debe ser analizada dentro de un proceso que reconozca la continuidad/discontinuidad de la violencia en nuestros países, y especifique con claridad de qué riesgos se está hablando. Una epidemiología de la violencia supondría la necesidad de utilizar la dimensión histórica en términos de epidemiología sociocultural.
El segundo hecho refiere a la relación específica de este concepto con el estilo de vida, ya que una tendencia de la biomedicina es a colocar el riesgo casi exclusivamente en la responsabilidad del sujeto. Sin negar una parte de dicha responsabilidad, lo importante es recuperar el papel causal de las condiciones estructurales tanto en su relación con la responsabilidad del sujeto, como respecto de la producción empresarial de enfermedades.
Colocar en el estilo de vida del sujeto la responsabilidad de su enfermedad constituye una variante de la "culpabilización de la víctima" (Ryan, 1976), que no sólo coloca la responsabilidad de la desnutrición exclusivamente en el desnutrido, sino que correlativamente reduce la responsabilidad de las empresas productoras de enfermedades (MacKinlay, 1982). Si bien no debe circunscribirse el comportamiento del fumador a la existencia de las empresas productoras y comercializadoras de tabaco, tampoco puede excluirse a las mismas del análisis de los factores decisivos en el mantenimiento de dichos hábitos.
El riesgo colocado exclusivamente en el sujeto supone explícita o implícitamente que dicho sujeto es un ser "libre", con capacidad y posibilidad de elegir si "fuma" o "no fuma". La cuestión aquí, supone definir qué es ser libre y observar quiénes pueden realmente elegir. En este momento en América Latina, ¿quién puede realmente "elegir" trabajo?, cuando cada vez se producen menos empleos; cuando éstos se crean a partir de lo que se denomina "trabajo informal"; cuando, como en el caso de México, entran anualmente al mercado alrededor de 1 300 000 nuevas personas. Durante las décadas de los ochenta y noventa con el incremento permanente de la situación de pobreza y de extrema pobreza, ¿quién tiene posibilidad de "seleccionar" determinados alimentos, si directamente se ha reducido la capacidad de compra de la mayoría de la población, y lo sustancial no es la capacidad de elegir, sino la posibilidad de comer?
Lo referido al trabajo y los alimentos puede ser pensado para el consumo de agua potable, de gas, de electricidad, de medicamentos o de servicios de salud. La elección individual no puede ser separada de las condiciones estructurales que la posibilitan. En última instancia el concepto estilo de vida ha sido aplicado, en gran medida, para explicar la conducta de los sectores sociales que pueden comparativamente elegir, y que tienen una determinada cultura del riesgo.
MODULO DE TRABAJO INDEPENDENTE: 2
CULTURA
- La sociología, como las demás Ciencias Sociales, ha utilizado el concepto de cultura como una característica básica de la sociedad que explica el comportamiento adquirido por los miembros de una comunidad, a partir de sus experiencias compartidas de carácter cognoscitivo, emocional y moral.
- La cultura incluye tanto un sistema compartido de respuestas como un diseño social de la conducta individual.
Definiones de CulturaSegún el antropólogo inglés Taylor (1871), la cultura resulta un todo complejo que incluye saber, creencias, arte, moral, derecho, costumbres y todas las demás capacidades adquiridas por el hombre como miembro de una sociedad.
C. Geetz (1990) describe la cultura como “un sistema ordenado de significaciones y símbolos en virtud de los cuales los individuos definen su mundo, expresan sus sentimienos y formulan sus juicios”.
Y añade “la cultura denota un esquema históricamente transmitido de significaciones representadas en símbolos, un sistema de concepciones heredadas y expresadas en formas simbólicas por medio de las cuales los hombres comunican, perpetún y desarrollan su conocimiento y sus actitudes ante la vida”.
Si Taylor contemplaba la cultura como un hecho social, Geertz, en un contexto más contemporáneo, subraya la influencia que la cultura ejerce sobre las personas a la vez que hace posible la comunicación societaria.
Para saber si un rasgo de la vida de un grupo es cultural, podemos atender a tres características intrínsecas de la cultura:
a) Se comparte socialmente
b) Se transmite entre generaciones
c) Es aprendida, pues la cultura no es innata, sino que se adquiere mediante el proceso de socialización.
Entre los elementos más relevantes de la cultura, se encuentran los siguientes (Lucas, 2001):
1. Las Técnicas: Se refiere al uso de instrumentos y a los conocimientos tecnológicos propios de un grupo social. Supone el know-how específico de una comunidad, que explica su peculiar interacción con el entorno natural y técnico.
2. El Código Simbólico: La comunicación y transmisión de conocimientos entre los seres humanos exigen la existencia de códigos compartidos de significación. El idioma es el primero y más básico de los cauces de comunicación entre las personas, pero no el único. Otras formas de lenguaje aparecen en diversos contextos sociales, como las denominaciones científicas, las jergas grupales e incluso formas no habladas de comunicación, en forma de códigos de señales o de programación, comprensibles únicamente para los miembros de una comunidad particular.
3. Los Modelos de Realidad: Son las ideas generales que aportan una explicación, compartida por una comunidad, de las dimensiones básicas de la vida y de la propia forma de actuar. Mediante estas ideas, se transmite la experiencia general adquirida por un grupo, que facilita la comprensión de la realidad, sin necesidad de verificación individual. Así, por ejemplo, es un modelo de la realidad, en comunidades más primitivas, la idea de que las enfermedades son causadas por espíritus malignos. En todos los casos, se trata de planteamientos genéricos o paradigmas que ayudan a los miembros de un grupo a tomar una postura inicial ante fenómenos que le rodean.
4. El Mundo Normativo: Se refiere al conjunto de pautas de actuación, normas y sanciones característicos de cada sociedad. Suele estudiarse como la agrupación de elementos que facilitan la previsión de la conducta individual de los miembros de una sociedad. De ordinario, sanciones, normas y valores están relacionados entre sí, en el contexto del universo simbólico propio de cada sociedad.
DEFINICIÓN DE CULTURA ORGANIZACIONAL
DEFINICIÓN DE CULTURA ORGANIZACIONAL (1)ØEs el proceso y producto de la construcción sociohistórica (bajo la influencia del entorno, los líderes de la organización y otros factores de contingencia)
Ødel sistema de significados (expresados y aprendidos simbólicamente, y compartido por los miembros de la organización)
Øque configura la vida cotidiana de la organización (y que le confiere una identidad que la distingue de otras)
DEFINICIÓN DE CULTURA ORGANIZACIONAL (2)
(Edgar H. Schein)
ØModelo de presunciones básicas –inventadas, descubiertas o desarrolladas por un grupo dado al ir aprendiendo a enfrentarse con sus problemas de adaptación externa e integracción interna – que hayan ejercido la suficiente influencia como para ser considerdas válidas y, en consecuencia ser enseñadas a los nuevos miembros como el modo correcto de percibir, pensar y sentir esos problemas.
- Las organizaciones no son únicamente instrumentos para el logro de una meta. Son también sistemas sociales en los que sus miembros desarrollan vínculos recíprocos a partir de las tareas que desempeñan.
- Las organizaciones pueden estudiarse como comuni-dades a escala.
- De esta manera, se observa cómo en las organizacio-nes también surgen formas peculiares de mundos normativos, modelos de la realidad, códigos de comu-nicación y desarrollos técnicos propios.
- En tanto que sistemas sociales, las organizaciones tienden a desarrollar una cultura propia.
- La cultura de una organización es el conjunto de creencias y valores compartidos, en mayor o menor medida, por sus miembros.
- Estos valores y creencias se manifiestan en sus procedimientos, actitudes y convenciones básicas, que están a la base de sus estructuras y sistemas de gestión, así como en las actividades propias de la vida cotidiana.
- La cultura constituye el estilo propio de pensar, sentir y reaccionar ante los problemas y que se transmite a los que van entrando a lo largo del tiempo.
- En ese sentido, la cultura es un factor diferenciador entre organizaciones, pues cada una va desarrollando su propio estilo acorde con la historia de su nacimiento, crecimiento y evolución.
EXPLICACIONES DEL ORIGEN Y DESARROLLO DE LA CULTURA
A) Enfoque Ecológico: el entorno sociocultural.
- El entorno social y cultural al que pertenece una organización, explicaría el estilo cultural de ésta.
- Como los miembros de una organización son ciudadanos de sus respectivos países y comunidades, las pautas culturales nacionales o regionales explicarían en buena medida sus actitudes básicas también hacia el trabajo y hacia sus compañeros de profesión.
- También se considera las distinciones culturales por razón de pertenencia a determinados estratos sociales (género, etnia, clases, religiones, etc.)
B) Enfoque Institucional: la cultura de los líderes.
- Se centra en el origen de los valores y actitudes peculiares como consecuencia de la acción pionera de sus fundadores.
- La cultura de la organización se forma por la influencia del fundador, así como por la asimilación y reproducción de sus valores y modos de hacer por parte de los líderes y de los empleados a lo largo del tiempo.
- Es el estilo de cada organización, que los directivos, colaboradores y sucesores del fundador tratan de fomentar.
C) Enfoque Interpretativo: la perspectiva de los empleados.
- Con frecuencia, hay diferencias entre los modelos de conducta propuestos por la organización y el comportamiento de sus miembros.
- La asimilación de la cultura de la organización por los sujetos no es nunca completa o perfecta: siempre hay problemas que dificultan la adaptación de la realidad subjetiva de la personalidad del nuevo miembro, a la realidad objetiva que es la cultura.
- Así, además de la “cultura oficial” promovida por los líderes, surgen a menudo subculturas e incluso “contraculturas” como resultado de la vida cotidiana de los diversos grupos presentes en una organización.
CONTENIDOS CULTURALES QUE OPERAN EN LAS ORGANIZACIONES
1. Creencias básicas: Son los supuestos tácitos, las opiniones, sentimientos y actitudes que los miembros de una organización mantienen, a menudo en forma inconciente, sobre la naturaleza del mundo que les rodea. Son los significados de sentido común que se dan por supuestos sin necesidad de reflexión ulterior. Estas ideas suelen provenir tanto del entorno social y cultural como de la propia historia de la organización. En ocasiones, son estos supuestos básicos los que explican comportamientos habituales en una determinada organización.
Las creencias en la sociedad suelen estar organizadas en universos simbólicos, como los supuestos científicos o religiosos; algo similar ocurre en las organizaciones.
2. Valores Conscientes: Son los principios generales que influyen a la hora de diseñar cursos de acción o de decidir entre alternativas, primando aquellas que sean más conformes con el concepto de lo que se considera deseale. Muestran de manera general, qué es lo más importante para esta organización.
Los valores como tales son afirmaciones difusas y, por lo tanto, poco operativas. Necesitan de una mayor concreción, tanto para ser comprendidos y aceptados por sus miembros como para edificar una imagen de cara al exterior.
Cuando la vida cotidiana de una organización responde a patrones, costumbres y modos de hacer, legitimados explícitamente por valores conscientes compartidos, entonces, esos valores se hacen presentes en sus manifestaciones visibles.
3. Normas Sociales: Son manifestaciones visibles de los valores y creencias básicas. Incluyen tanto normas de conducta institucionalizada como formas de transmisión de significados mediante el lenguaje y los instrumentos propios de la vida cotidiana.
• Normas institucionalizadas: Definen, entre otros ámbitos, las pautas que siguen los sistemas de gestión, como el plan de incentivos (individuales o de equipo), los estilos de comunicación (formal o informal), la distribución de la autoridad para la toma de decisiones, etc.
• Narraciones: Son las anécdotas, chistes, jergas propias, mitos, leyendas, historias de héroes y villanos, metáforas, etc. que circulan en una organización. Las narraciones nos hablan de conductas apropiadas e inapropiadas, de éxitos y fracazos, de buenos y malos, contadas de generación en generación.
• Acciones: Son las ceremonias y rituales, los estilos de comunicación, las costumbres, recompensas y castigos, etc. que se dan en forma habitual en el seno de una organización. Un ejemplo claro son las convenciones de vendedores y comerciales donde, además de fijar objetivos, se premian públicamente los logros alcanzados.
Objetos: Son manifestaciones físicas de los valores de la empresa. Incluye el diseño no sólo de productos, sino de los edificios, la decoración, los logotipos; también el modo de vestir y la apariencia externa de la gente, así como la disposición física de los objetos, son manifestaciones simbólicas de los significados que se quiere promover.
FUNCIONES DE LA CULTURA
1. Dimensión Simbólica: fuente de sentido
La cultura tiene que ver con la necesidad fundamental de los seres humanos de encontrar significado en la realidad y dar sentido a lo que hacen, a las tareas que desarrollan y a las metas que persiguen.
La gente no permanece en una organización únicamente por el salario o beneficios que recibe, sino por muchas otras razones, entre ellas, se cuenta tanto el desarrollo personal como las posibilidades reales de contribución a una tarea compartida que se juzga adecuada.
2. Dimensión Instrumental: tipos culturales
Las actitudes y comportamientos de los miembros de una organización pueden ayudar o dificultar el logro de sus propios fines.
La cultura en las organizaciones es un factor de adaptación al entorno, que facilita la puesta en práctica de los procesos y objetivos estratégicos.
De acuerdo con los diferentes tipos de estrategias que una organización pone en marcha, se puede delinear también tipos de cultura que resultan más adecuadas para cada una de estas estrategias. Algunos estudios (Deninson y Mishra, 1995; Hooijberg, 1993; Quinn 1998, cit. en Daft 2001) han desarrollado esta idea, donde se distingue culturas emprendedoras, burocráticas, de misión y de clan.
- Las culturas emprendedoras facilitan una adecuada adaptación a entornos inciertos, pues incluyen actitudes de flexibilidad y adaptación ante las cambiantes necesidades de los clientes. La innovación, creatividad y asunción de riesgos son valoradas y recompensadas.
- Las culturas de misión son propias de organizaciones que enfatizan el servicio al cliente, pero que, para lograrlo no necesitan afrontar continuos cambios. Por eso, estas culturas se apoyan en una visión clara y compartida del propósito de la organización. Éste se puede definir con suficiente estabilidad, de manera que los empleados se hacen responsables (y son recompensados por ello) de objetivos parciales que ayuden al logro colectivo del propósito estratégico.
- Las culturas de clan ocurren en organizaciones cuya orientaciones inmediata se centra más en los procesos internos que en los resultados externos. Se busca que los empleados clave encuentren un ámbito adecuado para su desarrollo profesional, pues de ellos depende la eficacia futura de la compañía.
Actitudes como participación y responsabilidad compartida ayudan a crear un sentido de inclusión que favorece el compromiso con la organización.
- Las culturas burocráticas se centran en la ejecución cabal de los procesos internos en entornos estables. Enfatiza el cumplimiento de los reglamentos y procedimientos establecidos como modo apropiado de lograr los objetivos. Son propias de esta cultura actitudes como consistencia, eficiencia, conformidad, colaboración entre los miembros, etc.
3. Dimensión Estabilizadora: ambivalencia de la cultura
La cultura compartida es un importante factor de cohesión interna. Contribuye el funcionamiento de la organización y reduce los costes de transacción, pues favorece conductas útiles para el logro de las metas colectivas. Por ejemplo, una cultura de misión explica que los empleados alarguen su jornada para conseguir entregar a tiempo un pedido.
En la medida en que la cultura implica valores asumidos personalmente, elimina la necesidad de supervisión estricta o de continuos incentivos.
Pero, por esta misma razón, la cultura puede convertirse en instrumento de manipulación de los empleados por parte de la dirección.
Si la dirección da por supuestos, en virtud de la cultura compartida, ciertos compromisos que exeden los términos del contrato, está creando una situación de desequilibrio que puede dar lugar a un deterioro del clima laboral.
La cultura es un factor de motivación muy poderoso para los empleados.
La cultura es también un factor de estabilidad en el tiempo: evita la necesidad de repetir continuamente normas, procedimientos y modos de hacer propios de cada organización.
Otro riesgo es que la cultura arraigada puede convertirse también en un factor de resistencia al cambio. Cuando más aceptada es una forma de ver y de hacer las cosas, más complicado resulta cambiarla.
- La sociología, como las demás Ciencias Sociales, ha utilizado el concepto de cultura como una característica básica de la sociedad que explica el comportamiento adquirido por los miembros de una comunidad, a partir de sus experiencias compartidas de carácter cognoscitivo, emocional y moral.
- La cultura incluye tanto un sistema compartido de respuestas como un diseño social de la conducta individual.
Definiones de CulturaSegún el antropólogo inglés Taylor (1871), la cultura resulta un todo complejo que incluye saber, creencias, arte, moral, derecho, costumbres y todas las demás capacidades adquiridas por el hombre como miembro de una sociedad.
C. Geetz (1990) describe la cultura como “un sistema ordenado de significaciones y símbolos en virtud de los cuales los individuos definen su mundo, expresan sus sentimienos y formulan sus juicios”.
Y añade “la cultura denota un esquema históricamente transmitido de significaciones representadas en símbolos, un sistema de concepciones heredadas y expresadas en formas simbólicas por medio de las cuales los hombres comunican, perpetún y desarrollan su conocimiento y sus actitudes ante la vida”.
Si Taylor contemplaba la cultura como un hecho social, Geertz, en un contexto más contemporáneo, subraya la influencia que la cultura ejerce sobre las personas a la vez que hace posible la comunicación societaria.
Para saber si un rasgo de la vida de un grupo es cultural, podemos atender a tres características intrínsecas de la cultura:
a) Se comparte socialmente
b) Se transmite entre generaciones
c) Es aprendida, pues la cultura no es innata, sino que se adquiere mediante el proceso de socialización.
Entre los elementos más relevantes de la cultura, se encuentran los siguientes (Lucas, 2001):
1. Las Técnicas: Se refiere al uso de instrumentos y a los conocimientos tecnológicos propios de un grupo social. Supone el know-how específico de una comunidad, que explica su peculiar interacción con el entorno natural y técnico.
2. El Código Simbólico: La comunicación y transmisión de conocimientos entre los seres humanos exigen la existencia de códigos compartidos de significación. El idioma es el primero y más básico de los cauces de comunicación entre las personas, pero no el único. Otras formas de lenguaje aparecen en diversos contextos sociales, como las denominaciones científicas, las jergas grupales e incluso formas no habladas de comunicación, en forma de códigos de señales o de programación, comprensibles únicamente para los miembros de una comunidad particular.
3. Los Modelos de Realidad: Son las ideas generales que aportan una explicación, compartida por una comunidad, de las dimensiones básicas de la vida y de la propia forma de actuar. Mediante estas ideas, se transmite la experiencia general adquirida por un grupo, que facilita la comprensión de la realidad, sin necesidad de verificación individual. Así, por ejemplo, es un modelo de la realidad, en comunidades más primitivas, la idea de que las enfermedades son causadas por espíritus malignos. En todos los casos, se trata de planteamientos genéricos o paradigmas que ayudan a los miembros de un grupo a tomar una postura inicial ante fenómenos que le rodean.
4. El Mundo Normativo: Se refiere al conjunto de pautas de actuación, normas y sanciones característicos de cada sociedad. Suele estudiarse como la agrupación de elementos que facilitan la previsión de la conducta individual de los miembros de una sociedad. De ordinario, sanciones, normas y valores están relacionados entre sí, en el contexto del universo simbólico propio de cada sociedad.
DEFINICIÓN DE CULTURA ORGANIZACIONAL
DEFINICIÓN DE CULTURA ORGANIZACIONAL (1)ØEs el proceso y producto de la construcción sociohistórica (bajo la influencia del entorno, los líderes de la organización y otros factores de contingencia)
Ødel sistema de significados (expresados y aprendidos simbólicamente, y compartido por los miembros de la organización)
Øque configura la vida cotidiana de la organización (y que le confiere una identidad que la distingue de otras)
DEFINICIÓN DE CULTURA ORGANIZACIONAL (2)
(Edgar H. Schein)
ØModelo de presunciones básicas –inventadas, descubiertas o desarrolladas por un grupo dado al ir aprendiendo a enfrentarse con sus problemas de adaptación externa e integracción interna – que hayan ejercido la suficiente influencia como para ser considerdas válidas y, en consecuencia ser enseñadas a los nuevos miembros como el modo correcto de percibir, pensar y sentir esos problemas.
- Las organizaciones no son únicamente instrumentos para el logro de una meta. Son también sistemas sociales en los que sus miembros desarrollan vínculos recíprocos a partir de las tareas que desempeñan.
- Las organizaciones pueden estudiarse como comuni-dades a escala.
- De esta manera, se observa cómo en las organizacio-nes también surgen formas peculiares de mundos normativos, modelos de la realidad, códigos de comu-nicación y desarrollos técnicos propios.
- En tanto que sistemas sociales, las organizaciones tienden a desarrollar una cultura propia.
- La cultura de una organización es el conjunto de creencias y valores compartidos, en mayor o menor medida, por sus miembros.
- Estos valores y creencias se manifiestan en sus procedimientos, actitudes y convenciones básicas, que están a la base de sus estructuras y sistemas de gestión, así como en las actividades propias de la vida cotidiana.
- La cultura constituye el estilo propio de pensar, sentir y reaccionar ante los problemas y que se transmite a los que van entrando a lo largo del tiempo.
- En ese sentido, la cultura es un factor diferenciador entre organizaciones, pues cada una va desarrollando su propio estilo acorde con la historia de su nacimiento, crecimiento y evolución.
EXPLICACIONES DEL ORIGEN Y DESARROLLO DE LA CULTURA
A) Enfoque Ecológico: el entorno sociocultural.
- El entorno social y cultural al que pertenece una organización, explicaría el estilo cultural de ésta.
- Como los miembros de una organización son ciudadanos de sus respectivos países y comunidades, las pautas culturales nacionales o regionales explicarían en buena medida sus actitudes básicas también hacia el trabajo y hacia sus compañeros de profesión.
- También se considera las distinciones culturales por razón de pertenencia a determinados estratos sociales (género, etnia, clases, religiones, etc.)
B) Enfoque Institucional: la cultura de los líderes.
- Se centra en el origen de los valores y actitudes peculiares como consecuencia de la acción pionera de sus fundadores.
- La cultura de la organización se forma por la influencia del fundador, así como por la asimilación y reproducción de sus valores y modos de hacer por parte de los líderes y de los empleados a lo largo del tiempo.
- Es el estilo de cada organización, que los directivos, colaboradores y sucesores del fundador tratan de fomentar.
C) Enfoque Interpretativo: la perspectiva de los empleados.
- Con frecuencia, hay diferencias entre los modelos de conducta propuestos por la organización y el comportamiento de sus miembros.
- La asimilación de la cultura de la organización por los sujetos no es nunca completa o perfecta: siempre hay problemas que dificultan la adaptación de la realidad subjetiva de la personalidad del nuevo miembro, a la realidad objetiva que es la cultura.
- Así, además de la “cultura oficial” promovida por los líderes, surgen a menudo subculturas e incluso “contraculturas” como resultado de la vida cotidiana de los diversos grupos presentes en una organización.
CONTENIDOS CULTURALES QUE OPERAN EN LAS ORGANIZACIONES
1. Creencias básicas: Son los supuestos tácitos, las opiniones, sentimientos y actitudes que los miembros de una organización mantienen, a menudo en forma inconciente, sobre la naturaleza del mundo que les rodea. Son los significados de sentido común que se dan por supuestos sin necesidad de reflexión ulterior. Estas ideas suelen provenir tanto del entorno social y cultural como de la propia historia de la organización. En ocasiones, son estos supuestos básicos los que explican comportamientos habituales en una determinada organización.
Las creencias en la sociedad suelen estar organizadas en universos simbólicos, como los supuestos científicos o religiosos; algo similar ocurre en las organizaciones.
2. Valores Conscientes: Son los principios generales que influyen a la hora de diseñar cursos de acción o de decidir entre alternativas, primando aquellas que sean más conformes con el concepto de lo que se considera deseale. Muestran de manera general, qué es lo más importante para esta organización.
Los valores como tales son afirmaciones difusas y, por lo tanto, poco operativas. Necesitan de una mayor concreción, tanto para ser comprendidos y aceptados por sus miembros como para edificar una imagen de cara al exterior.
Cuando la vida cotidiana de una organización responde a patrones, costumbres y modos de hacer, legitimados explícitamente por valores conscientes compartidos, entonces, esos valores se hacen presentes en sus manifestaciones visibles.
3. Normas Sociales: Son manifestaciones visibles de los valores y creencias básicas. Incluyen tanto normas de conducta institucionalizada como formas de transmisión de significados mediante el lenguaje y los instrumentos propios de la vida cotidiana.
• Normas institucionalizadas: Definen, entre otros ámbitos, las pautas que siguen los sistemas de gestión, como el plan de incentivos (individuales o de equipo), los estilos de comunicación (formal o informal), la distribución de la autoridad para la toma de decisiones, etc.
• Narraciones: Son las anécdotas, chistes, jergas propias, mitos, leyendas, historias de héroes y villanos, metáforas, etc. que circulan en una organización. Las narraciones nos hablan de conductas apropiadas e inapropiadas, de éxitos y fracazos, de buenos y malos, contadas de generación en generación.
• Acciones: Son las ceremonias y rituales, los estilos de comunicación, las costumbres, recompensas y castigos, etc. que se dan en forma habitual en el seno de una organización. Un ejemplo claro son las convenciones de vendedores y comerciales donde, además de fijar objetivos, se premian públicamente los logros alcanzados.
Objetos: Son manifestaciones físicas de los valores de la empresa. Incluye el diseño no sólo de productos, sino de los edificios, la decoración, los logotipos; también el modo de vestir y la apariencia externa de la gente, así como la disposición física de los objetos, son manifestaciones simbólicas de los significados que se quiere promover.
FUNCIONES DE LA CULTURA
1. Dimensión Simbólica: fuente de sentido
La cultura tiene que ver con la necesidad fundamental de los seres humanos de encontrar significado en la realidad y dar sentido a lo que hacen, a las tareas que desarrollan y a las metas que persiguen.
La gente no permanece en una organización únicamente por el salario o beneficios que recibe, sino por muchas otras razones, entre ellas, se cuenta tanto el desarrollo personal como las posibilidades reales de contribución a una tarea compartida que se juzga adecuada.
2. Dimensión Instrumental: tipos culturales
Las actitudes y comportamientos de los miembros de una organización pueden ayudar o dificultar el logro de sus propios fines.
La cultura en las organizaciones es un factor de adaptación al entorno, que facilita la puesta en práctica de los procesos y objetivos estratégicos.
De acuerdo con los diferentes tipos de estrategias que una organización pone en marcha, se puede delinear también tipos de cultura que resultan más adecuadas para cada una de estas estrategias. Algunos estudios (Deninson y Mishra, 1995; Hooijberg, 1993; Quinn 1998, cit. en Daft 2001) han desarrollado esta idea, donde se distingue culturas emprendedoras, burocráticas, de misión y de clan.
- Las culturas emprendedoras facilitan una adecuada adaptación a entornos inciertos, pues incluyen actitudes de flexibilidad y adaptación ante las cambiantes necesidades de los clientes. La innovación, creatividad y asunción de riesgos son valoradas y recompensadas.
- Las culturas de misión son propias de organizaciones que enfatizan el servicio al cliente, pero que, para lograrlo no necesitan afrontar continuos cambios. Por eso, estas culturas se apoyan en una visión clara y compartida del propósito de la organización. Éste se puede definir con suficiente estabilidad, de manera que los empleados se hacen responsables (y son recompensados por ello) de objetivos parciales que ayuden al logro colectivo del propósito estratégico.
- Las culturas de clan ocurren en organizaciones cuya orientaciones inmediata se centra más en los procesos internos que en los resultados externos. Se busca que los empleados clave encuentren un ámbito adecuado para su desarrollo profesional, pues de ellos depende la eficacia futura de la compañía.
Actitudes como participación y responsabilidad compartida ayudan a crear un sentido de inclusión que favorece el compromiso con la organización.
- Las culturas burocráticas se centran en la ejecución cabal de los procesos internos en entornos estables. Enfatiza el cumplimiento de los reglamentos y procedimientos establecidos como modo apropiado de lograr los objetivos. Son propias de esta cultura actitudes como consistencia, eficiencia, conformidad, colaboración entre los miembros, etc.
3. Dimensión Estabilizadora: ambivalencia de la cultura
La cultura compartida es un importante factor de cohesión interna. Contribuye el funcionamiento de la organización y reduce los costes de transacción, pues favorece conductas útiles para el logro de las metas colectivas. Por ejemplo, una cultura de misión explica que los empleados alarguen su jornada para conseguir entregar a tiempo un pedido.
En la medida en que la cultura implica valores asumidos personalmente, elimina la necesidad de supervisión estricta o de continuos incentivos.
Pero, por esta misma razón, la cultura puede convertirse en instrumento de manipulación de los empleados por parte de la dirección.
Si la dirección da por supuestos, en virtud de la cultura compartida, ciertos compromisos que exeden los términos del contrato, está creando una situación de desequilibrio que puede dar lugar a un deterioro del clima laboral.
La cultura es un factor de motivación muy poderoso para los empleados.
La cultura es también un factor de estabilidad en el tiempo: evita la necesidad de repetir continuamente normas, procedimientos y modos de hacer propios de cada organización.
Otro riesgo es que la cultura arraigada puede convertirse también en un factor de resistencia al cambio. Cuando más aceptada es una forma de ver y de hacer las cosas, más complicado resulta cambiarla.
MÓDULO TRABAJO INDEPENDIENTE: tema 1
SOCIOANTROPOLOGÍA
PERSPECTIVA ANTROPOLÓGICA
-Orígenes y significado de la Antropología
-Las disciplinas sociales de la Antropología
El tema central y general de la Antropología es el estudio de la especie humana, tanto como poblaciones biológicas, que como comunidades sociales.
En todas las civilizaciones de la Antigüedad, existió alguna preocupación por conocer otros pueblos, como también intentos de conocer e “historiar” su propio pasado.
La antropología, más que una sola disciplina, constituye un campo o conjunto de ellas, a veces hasta dispares, pero, unidas todas en la preocupación común por el estudio del ser humano y de sus creaciones culturales.
Todas giran en torno al cuarteto:
Humanidad – sociedad – cultura – medio ambiente
- Estudios de poblaciones humanas y de sus culturas específicas.
- No son estudios del individuo como la anatomía, la fisiología o la psicología, sino del grupo: especies, variedades, poblaciones, sociedades, culturas, comunidades.
Antropología Socio-cultural
- Área que agrupa varias disciplinas, que giran fundamentalmente en torno a la Sociedad y Cultura.
“Pretende estudiar comparativamente, en el espacio y en el tiempo, a las sociedades humanas y sus creaciones culturales, con el objeto de establecer sus orígenes, funcionamiento y los procesos de cambio de sus complejos culturales e instituciones sociales” (R. M. Keesing, 1981; Haviland, 1994)
- Intenta establecer tanto secuencias culturales para determinar cambios en el tiempo en una o más poblaciones continuadas, como también estudiar poblaciones aisladas o conectadas en el espacio. (disciplina histórica)
- Pretende descubrir el grado de interdependencia de sus instituciones socioculturales, como también entre ellas y condiciones extra-sociales. (disciplina social)
- Intención común de esclarecer la evolución humana total, tanto natural como social. Igualmente, explicar las relaciones permanentes entre lo biológico y lo socio-cultural.
CULTURA
- En la actualidad y en un sentido amplio, entedemos por cultura al comportamiento social y todo lo creado por la actividad humana, en oposición a lo que la naturaleza nos da.
- Conjunto o totalidad de las estructuras, más o menos coherentes, tanto de conceptos, sentimientos y valores, como de mecanismos e instituciones del comportamiento humano y de los propios artefactos, producto de la acción social de los seres humanos
- Todo esto condiciona, ya sea explícita o implícitamente el comportamiento y la conducta de los miembros de un grupo humano concreto, de una comunidad o sociedad.
EL ENFOQUE DE RIESGO
Es un abordaje conceptual y metodológico que plantea que:
a) Las personas, las familias y los grupos tienen diferentes grados de posibilidad de desviarse de la salud y el bienestar. Estas variaciones dependen del equilibrio existente entre esfuerzos, recursos y necesidades.
b) Los factores que determinan los niveles de salud, bienestar y desarrollo de niños y adolescentes son numerosos e interrelacionados. El control de los factores de riesgo y la promoción de los factores protectores requieren de la participación de los sectores, las disciplinas, las profesiones y las personas implicadas.
c) El control de los factores de riesgo, por supresión (eliminación) o compensación, disminuye la probabilidad de daño (prevención primaria) y el refuerzo de los factores protectores aumenta las posibilidades de una mejor salud (prevención primordial).
La estrategia de riesgo se ha demostrado como especialmente útil en el terreno de los problemas de salud del adolescente. Dryfoos ha conceptualizado la secuencia anterior, hablando de factores antecedentes, ligados a características socio-demográficas (por lo tanto no modificables), y factores personales, familiares, comunitarios y del contexto socio-cultural amplio. La conducta de alto riesgo es definida por ella como "la mayor probabilidad (riesgo) de que se produzcan consecuencias negativas para la salud”. El razonamiento se aplica por lo tanto a cualquiera de las conductas que desde los estudios de Jessor y Jessor han sido considerados arriesgadas. En el caso del cigarrillo, una conducta (fumar cigarrillos) se asocia, en el mediano o largo plazo con consecuencias tales como cáncer pulmonar. En otros casos la asociación es más mediata, como cuando la conducta relación sexual temprana tiene como consecuencia un embarazo precoz. El grafico 1 resume esta secuencia causal.
GRAFICO 1: ESQUEMA CAUSAL SOBRE CONDUCTAS DE ALTO RIESGO.
Entre los antecedentes de estas conductas, se pueden considerar diversos elementos. Modificando la esquematización de Dryfoos distinguiremos las características socio-demográficas, tales como sexo, edad, etnicidad, educación de los padres, extracción rural o urbana, de las características individuales como nivel educacional, notas en la escuela, religiosidad, personalidad y sus características, etc. En un tercer nivel podemos distinguir características familiares, tales como grado de cohesión, flexibilidad, calidad de la comunicación, etc. Finalmente, en el plano comunitario podemos separar las características del sistema educacional, de pares, de los medios de comunicación de masas que llegan al niño y factores macroeconómicos como la situación del empleo, las oportunidades educacionales, el nivel de ingresos, etc.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgos son aquellas condiciones presentes en el individuo (factores individuales), en la familia, comunidad (factores sociales e interpersonales) y del ambiente (factores macro sociales) que aumentan la probabilidad de que una persona incurra en conductas de riesgo. (Ver Gráfico 2)
De esta manera existen diversos factores que pueden estar interviniendo combinadamente en la incursión o no de conductas de riesgo por parte de un adolescente. Desde este punto de vista, la conducta de riesgo es multifactorial, es decir, no es producto de una causa en particular, sino que responde a un conjunto de factores interdependientes entre sí.
Factores individuales
Dentro de los aspectos individuales se encuentran los factores de carácter biológico de la persona, es decir, los relacionados con la transmisión hereditaria. En el caso del alcoholismo, existen estudios que demuestran una mayor predisposición genética. Vaillant (1993) evidenció que los hijos de familias con historia de alcoholismo tienen dos o tres veces más riesgo de desarrollar alcoholismo. En un estudio de adopción cruzada, Goodwin descubre que los hijos de padres biológicos alcohólicos criados por padres adoptivos no alcohólicos, tienen cuatro veces más riesgo de presentar alcoholismo que los hijos de padres biológicos no alcohólicos adoptados por padres alcohólicos (Florenzano, 1993) .
Desde otro punto de vista, las características de la persona en relación a su etapa de ciclo vital, es decir, de acuerdo a la edad, también son factores que pueden considerarse de riesgo. Por ejemplo, en la etapa adolescente los individuos tienden a ser más bien impulsivos, están más proclives a las presiones del grupo de amigos debido a la necesidad de pertenencia, o sea de sentirse parte de un grupo, y están en un proceso de búsqueda de identidad, todos factores que pueden incidir en que un adolescente incurra en conductas de riesgo.
Los factores psicológicos, es otro aspecto individual asociado a las conductas de riesgo. Entre estos, se destacan ciertos rasgos de personalidad que aparecen relacionados con una mayor incidencia de conductas de riesgo, como una baja autoestima, inseguridad personal, impulsividad, timidez y baja tolerancia a la frustración.
También, están presentes como factores de riesgo, el escaso desarrollo de habilidades sociales, la dificultad para resistir las presiones del grupo cuando estas son negativas y la incapacidad de expresar sentimientos y emociones.
Además, las actitudes y creencias que tengan los adolescentes respecto de ciertas conductas, es otro factor que se relaciona con una mayor o menor incursión en las conductas de riesgo. De esta manera, si un adolescente tiene una actitud favorable hacia el consumo de marihuana y alcohol, es decir, si considera por una u otra razón que está bien consumir alcohol y marihuana, existe mayor probabilidad que efectúe estas conductas, ya que no las desaprueba.
Por último, se señala como un factor de riesgo dentro de los aspectos individuales, algunos rasgos psicopatológicos tales como la depresión, la ansiedad, dificultades severas en el manejo de la rabia, vergüenza y soledad, que aparecen relacionadas con la incursión de ciertas conductas de riesgo, tales como el consumo de determinadas drogas. En estos casos, la droga cumple la función de automedicación, ya que el consumidor la utiliza como una forma de manejar y superar ciertos estados de ánimo.
Factores sociales e interpersonales
La familia cumple un rol fundamental en el desarrollo del adolescente, entregándole un marco de referencia respecto de valores, principios y creencias que éste abrigará y/o modificará a lo largo de la vida, y por sobre todo constituye el núcleo central y primario del desarrollo afectivo y social de la persona.
Se ha demostrado que diversas situaciones familiares están relacionadas con una mayor conducta de riesgo adolescente, como por ejemplo: la inestabilidad familiar, la falta de afecto, las dificultades de comunicación entre padres e hijos(as), los estilos parentales extremos (autoritarismo o permisividad), la falta de unidad familiar, las dificultades para resolver conflictos familiares y mantener los límites.
Asimismo, la presencia de ciertas conductas de riesgo en los padres (como alcoholismo, drogadicción, delincuencia, etc.), es un elemento de gran influencia en los hijos(as), tanto por ser modelos de sus hijos(as), como por las tensiones y dificultades emocionales que esto genera en ellos.
Por otro lado, el grupo de pares o amigos, ejerce gran influencia en la etapa adolescente y puede constituirse en un factor de riesgo en la medida que el adolescente tenga dificultad a resistir a la presión del grupo y tomar una posición independiente frente a situaciones que ponen en riesgo su salud. La necesidad del o la joven de sentirse parte de y aceptado por el grupo de pares, constituye un riesgo en la medida que el grupo ejerce influencias negativas sobre él, como por ejemplo grupos donde se consume drogas o se practica la delincuencia, pueden motivar el inicio de estas conductas en el adolescente.
La escuela y la comunidad, constituyen ambientes donde el o la joven está interactuando constantemente, y cuando éstos son hostiles, violentos, con presencia de delincuencia, con oferta y consumo de alcohol y drogas, por ejemplo, se transforman en ambientes de riesgo para el adecuado desarrollo de sus miembros.
Asimismo, la falta de espacios en la comunidad donde los y las jóvenes puedan desarrollar sus habilidades, practicar deportes y recrearse, entre otros aspectos, está relacionado a un mayor nivel de incursión en conductas de riesgo. De este modo, el Gobierno local, las instituciones públicas y las organizaciones comunitarias, ejercen un rol importante en la medida que proveen o no de estos espacios y oportunidades para sus miembros.
Factores macrosociales
Dentro de los factores macrosociales, los medios de comunicación de masas es uno de los más influyentes. Usando de ejemplo el consumo de alcohol, los modelos sociales y mensajes publicitarios que refuerzan el uso de alcohol en diversas situaciones sociales, generan una cultura donde los problemas, dificultades y frustraciones tienen alivio en un factor externo a la persona y no en recursos internos propios. Es el caso de películas, teleseries y comerciales, donde los problemas y tensiones se alivian con el consumo del alcohol.
La publicidad identifica el uso de esta sustancia con momentos de alegría, camaradería, prestigio, intimidad y éxito. El deporte aparece también asociado con el uso de alcohol, siendo este último parte fundamental del uso del tiempo libre de muchos jóvenes.
La escasa aplicación de las leyes que regulan el expendio, tráfico y consumo de alcohol y otras drogas, como de otro tipo de conductas de riesgo tales como la violencia y delincuencia, favorece la oferta, disponibilidad y oportunidad de incurrir en estas conductas.
Por otro lado, algunos sostienen que el modelo socioeconómico imperante, con variables culturales como el materialismo y consumo, individualismo y competitividad, promueven estilos de vida que buscan sobresalir o bien, sobrevivir en él. En este sentido, una crisis de valores, falta de espiritualidad y sentido de la vida, son consecuencias de este modelo que colaboran en la mantención de la cultura de corto plazo, caracterizada por la búsqueda del placer y la evasión del dolor.
GRÁFICO 2: FACTORES QUE INCIDEN EN LAS CONDUCTAS DE RIESGO
Adaptado de Prevention Plus II, OSAP, ADAM 89-1649. En: “Reflexiones y Acciones de Prevención en el Ámbito Escolar”. Corporación Ancora, Ministerio de Educación.
CONCEPTO DE CULTURa
Antropología = “Ciencia de la cultura”
Comúnmente hablamos de cultura refiriéndonos, más bien, a conocimiento o grado de instrucción.
“Una persona culta”
Primera definición antropológica de cultura (1871)
E.B. Taylor:
“Cultura es la compleja totalidad que incluye conocimiento, creencia, arte, moral, ley, costumbre y toda otra habilidad y hábitos adquiridos por el hombre como miembro de una sociedad”
Existen numerosas definiciones de cultura, que podemos agrupar en seis grandes tipos:
1) Definiciones descriptivas, que exponen ampliamente y enumeran los distintos aspectos del contenido de la cultura, considerándola como una totalidad comprensiva.
2) Las históricas, que ponen especial énfasis en la cultura como herencia social o tradición.
3) Las normativas, que ponen énfasis en las reglas o normas de las conductas y también en las ideas y valores.
4) Las psicológicas, preocupadas de la cultura como ajuste y como instrumento para la solución de problemas; igualmente, ponen énfasis en la enseñanza y aprendizaje de la cultura, en los hábitos y en las tendencias y elementos psicológicos.
5) Las estructurales, que enfatizan, especialmente, la organización y estructura de la cultura y la interrelación de sus aspectos.
6) Las genealógicas, que plantean cómo se ha generado la cultura, comprendiéndola como artefacto o producto y también haciendo hincapié en las ideas y en los símbolos.
- Cultura es el conjunto de comportamientos y creaciones humanas socializadas y estandarizadas producto de la actividad social de los seres humanos.
- Consiste en ideas y sentimientos, formas de actuar o de comportarse y también objetos sociales, constituyendo un sistema coherente e interrelacionado de estructuras mentales, sociales y materiales.
- Esta totalidad compleja abarca la suma de lo que el individuo adquiere como miembro de su sociedad, en forma de una tradición social o herencia cultural. Vale decir, creencias, conocimientos, costumbres, hábitos y habilidades, ideas y valores, normas e instituciones, sentimientos, lenguaje, tradiciones y aún los propios artefactos materiales.
- La cultura es factible de enseñarse y aprenderse, de transmitirse socialmente.- Es el instrumento por medio del cual el ser humano se ajusta al medio natural y social.
- Provee al individuo de los medios de expresión creadora.
Niveles de la cultura
1)Expresiones objetivas y visibles (artefactos, las ideas, los sentimientos, las normas y reglas y el propio comportamiento social). Cultura real.
1)Las normas y reglas para dicha expresión y creaciones objetivas, que funciona como marco estructural, como código cultural de una sociedad. Cultura espiritual.
Estudiar la cultura de una sociedad significa:
- Descubrir su código cultural (valores básicos y cómo cree la gente que actúa)
- Su cultura real (cómo actúa en su práctica cotidiana)
Fenómeno cultural
1)Actividades, o comportamientos culturales: acciones socialmente estandarizadas;
2)Ideas culturales comprenden pensamientos, sentimientos y valores, también socialmente moldeados.
3)Artefactos, que corresponden a toda característica del medio ambiente hecha o modificada por el ser humano. Para ser una creación cultural deben convertirse, igualmente, en objetos socialmente estandarizados.
Función social de la cultura
Contribuir a la reproducción permanente de su sociedad concreta o formación económico-social, incluyendo las propias creaciones culturales de ésta.
Cultura Real - Cultura Material - Cultura Espiritual
Ese carácter holístico, totalizador, que la antropología tradicional atribuye al concepto de cultura, es el que la pone en contradicción, en última instancia, con la conflictiva y diversificada realidad social. Más aún, esa visión abstracta y totalista de la cultura la convierte en una categoría ahistórica y, por lo tanto, la separa del proceso social mismo. (Sider, 1988)
Elementos o rasgos culturales
“las unidades o aspectos mínimos de la conducta y objetos del trabajo manual socialmente transmitidos” (Jacob y Stern. 1960)
Cada cultura está constituida por miles de rasgos creados por ella o asimilados de otras culturas.
“Institución es la configuración de conducta duradera, compleja, integrada y organizada, mediante la que se ejerce el control social y por medio de la cual se satisfacen las necesidades sociales fundamentales” (Fairchild, 1949)
Instituciones primarias: universales. Regulan y uniforman la conducta de los miembros de la sociedad, con respecto a las necesidades básicas y siempre presentes.
• mantenimiento físico (instituciones económicas)
• regulación de la vida sexual, procreación y mantenimiento e iniciación social de la prole (instituciones familiares)
• la sociabilidad (instituciones sociales)
• la adaptación a lo desconocido y a la otra vida (instituciones religiosas)
• la socialización y endoculturación (instituciones educativas)
• la organización y control social a través de sistemas de poder (instituciones jurídico-políticas)
Instituciones secundarias: realizan funciones sociales menos importantes o derivadas de las instituciones primarias o que las amplían funcionalmente. Instituciones tales como las de carácter ético y estético, porque, aunque importantes, son menos esenciales al mantenimiento y la seguridad del grupo.
El orígen y raíz de las instituciones está en su función de satisfacer las necesidades humanas biosocioculturales.
Actividad
• Formar 10 grupos
• Generar ejemplos (de preferencia referidos al campo de la salud) que representen los conceptos señalados en el texto “Cultura”
• Cada grupo expone sus ejemplos
PERSPECTIVA ANTROPOLÓGICA
-Orígenes y significado de la Antropología
-Las disciplinas sociales de la Antropología
El tema central y general de la Antropología es el estudio de la especie humana, tanto como poblaciones biológicas, que como comunidades sociales.
En todas las civilizaciones de la Antigüedad, existió alguna preocupación por conocer otros pueblos, como también intentos de conocer e “historiar” su propio pasado.
La antropología, más que una sola disciplina, constituye un campo o conjunto de ellas, a veces hasta dispares, pero, unidas todas en la preocupación común por el estudio del ser humano y de sus creaciones culturales.
Todas giran en torno al cuarteto:
Humanidad – sociedad – cultura – medio ambiente
- Estudios de poblaciones humanas y de sus culturas específicas.
- No son estudios del individuo como la anatomía, la fisiología o la psicología, sino del grupo: especies, variedades, poblaciones, sociedades, culturas, comunidades.
Antropología Socio-cultural
- Área que agrupa varias disciplinas, que giran fundamentalmente en torno a la Sociedad y Cultura.
“Pretende estudiar comparativamente, en el espacio y en el tiempo, a las sociedades humanas y sus creaciones culturales, con el objeto de establecer sus orígenes, funcionamiento y los procesos de cambio de sus complejos culturales e instituciones sociales” (R. M. Keesing, 1981; Haviland, 1994)
- Intenta establecer tanto secuencias culturales para determinar cambios en el tiempo en una o más poblaciones continuadas, como también estudiar poblaciones aisladas o conectadas en el espacio. (disciplina histórica)
- Pretende descubrir el grado de interdependencia de sus instituciones socioculturales, como también entre ellas y condiciones extra-sociales. (disciplina social)
- Intención común de esclarecer la evolución humana total, tanto natural como social. Igualmente, explicar las relaciones permanentes entre lo biológico y lo socio-cultural.
CULTURA
- En la actualidad y en un sentido amplio, entedemos por cultura al comportamiento social y todo lo creado por la actividad humana, en oposición a lo que la naturaleza nos da.
- Conjunto o totalidad de las estructuras, más o menos coherentes, tanto de conceptos, sentimientos y valores, como de mecanismos e instituciones del comportamiento humano y de los propios artefactos, producto de la acción social de los seres humanos
- Todo esto condiciona, ya sea explícita o implícitamente el comportamiento y la conducta de los miembros de un grupo humano concreto, de una comunidad o sociedad.
EL ENFOQUE DE RIESGO
Es un abordaje conceptual y metodológico que plantea que:
a) Las personas, las familias y los grupos tienen diferentes grados de posibilidad de desviarse de la salud y el bienestar. Estas variaciones dependen del equilibrio existente entre esfuerzos, recursos y necesidades.
b) Los factores que determinan los niveles de salud, bienestar y desarrollo de niños y adolescentes son numerosos e interrelacionados. El control de los factores de riesgo y la promoción de los factores protectores requieren de la participación de los sectores, las disciplinas, las profesiones y las personas implicadas.
c) El control de los factores de riesgo, por supresión (eliminación) o compensación, disminuye la probabilidad de daño (prevención primaria) y el refuerzo de los factores protectores aumenta las posibilidades de una mejor salud (prevención primordial).
La estrategia de riesgo se ha demostrado como especialmente útil en el terreno de los problemas de salud del adolescente. Dryfoos ha conceptualizado la secuencia anterior, hablando de factores antecedentes, ligados a características socio-demográficas (por lo tanto no modificables), y factores personales, familiares, comunitarios y del contexto socio-cultural amplio. La conducta de alto riesgo es definida por ella como "la mayor probabilidad (riesgo) de que se produzcan consecuencias negativas para la salud”. El razonamiento se aplica por lo tanto a cualquiera de las conductas que desde los estudios de Jessor y Jessor han sido considerados arriesgadas. En el caso del cigarrillo, una conducta (fumar cigarrillos) se asocia, en el mediano o largo plazo con consecuencias tales como cáncer pulmonar. En otros casos la asociación es más mediata, como cuando la conducta relación sexual temprana tiene como consecuencia un embarazo precoz. El grafico 1 resume esta secuencia causal.
GRAFICO 1: ESQUEMA CAUSAL SOBRE CONDUCTAS DE ALTO RIESGO.
Entre los antecedentes de estas conductas, se pueden considerar diversos elementos. Modificando la esquematización de Dryfoos distinguiremos las características socio-demográficas, tales como sexo, edad, etnicidad, educación de los padres, extracción rural o urbana, de las características individuales como nivel educacional, notas en la escuela, religiosidad, personalidad y sus características, etc. En un tercer nivel podemos distinguir características familiares, tales como grado de cohesión, flexibilidad, calidad de la comunicación, etc. Finalmente, en el plano comunitario podemos separar las características del sistema educacional, de pares, de los medios de comunicación de masas que llegan al niño y factores macroeconómicos como la situación del empleo, las oportunidades educacionales, el nivel de ingresos, etc.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgos son aquellas condiciones presentes en el individuo (factores individuales), en la familia, comunidad (factores sociales e interpersonales) y del ambiente (factores macro sociales) que aumentan la probabilidad de que una persona incurra en conductas de riesgo. (Ver Gráfico 2)
De esta manera existen diversos factores que pueden estar interviniendo combinadamente en la incursión o no de conductas de riesgo por parte de un adolescente. Desde este punto de vista, la conducta de riesgo es multifactorial, es decir, no es producto de una causa en particular, sino que responde a un conjunto de factores interdependientes entre sí.
Factores individuales
Dentro de los aspectos individuales se encuentran los factores de carácter biológico de la persona, es decir, los relacionados con la transmisión hereditaria. En el caso del alcoholismo, existen estudios que demuestran una mayor predisposición genética. Vaillant (1993) evidenció que los hijos de familias con historia de alcoholismo tienen dos o tres veces más riesgo de desarrollar alcoholismo. En un estudio de adopción cruzada, Goodwin descubre que los hijos de padres biológicos alcohólicos criados por padres adoptivos no alcohólicos, tienen cuatro veces más riesgo de presentar alcoholismo que los hijos de padres biológicos no alcohólicos adoptados por padres alcohólicos (Florenzano, 1993) .
Desde otro punto de vista, las características de la persona en relación a su etapa de ciclo vital, es decir, de acuerdo a la edad, también son factores que pueden considerarse de riesgo. Por ejemplo, en la etapa adolescente los individuos tienden a ser más bien impulsivos, están más proclives a las presiones del grupo de amigos debido a la necesidad de pertenencia, o sea de sentirse parte de un grupo, y están en un proceso de búsqueda de identidad, todos factores que pueden incidir en que un adolescente incurra en conductas de riesgo.
Los factores psicológicos, es otro aspecto individual asociado a las conductas de riesgo. Entre estos, se destacan ciertos rasgos de personalidad que aparecen relacionados con una mayor incidencia de conductas de riesgo, como una baja autoestima, inseguridad personal, impulsividad, timidez y baja tolerancia a la frustración.
También, están presentes como factores de riesgo, el escaso desarrollo de habilidades sociales, la dificultad para resistir las presiones del grupo cuando estas son negativas y la incapacidad de expresar sentimientos y emociones.
Además, las actitudes y creencias que tengan los adolescentes respecto de ciertas conductas, es otro factor que se relaciona con una mayor o menor incursión en las conductas de riesgo. De esta manera, si un adolescente tiene una actitud favorable hacia el consumo de marihuana y alcohol, es decir, si considera por una u otra razón que está bien consumir alcohol y marihuana, existe mayor probabilidad que efectúe estas conductas, ya que no las desaprueba.
Por último, se señala como un factor de riesgo dentro de los aspectos individuales, algunos rasgos psicopatológicos tales como la depresión, la ansiedad, dificultades severas en el manejo de la rabia, vergüenza y soledad, que aparecen relacionadas con la incursión de ciertas conductas de riesgo, tales como el consumo de determinadas drogas. En estos casos, la droga cumple la función de automedicación, ya que el consumidor la utiliza como una forma de manejar y superar ciertos estados de ánimo.
Factores sociales e interpersonales
La familia cumple un rol fundamental en el desarrollo del adolescente, entregándole un marco de referencia respecto de valores, principios y creencias que éste abrigará y/o modificará a lo largo de la vida, y por sobre todo constituye el núcleo central y primario del desarrollo afectivo y social de la persona.
Se ha demostrado que diversas situaciones familiares están relacionadas con una mayor conducta de riesgo adolescente, como por ejemplo: la inestabilidad familiar, la falta de afecto, las dificultades de comunicación entre padres e hijos(as), los estilos parentales extremos (autoritarismo o permisividad), la falta de unidad familiar, las dificultades para resolver conflictos familiares y mantener los límites.
Asimismo, la presencia de ciertas conductas de riesgo en los padres (como alcoholismo, drogadicción, delincuencia, etc.), es un elemento de gran influencia en los hijos(as), tanto por ser modelos de sus hijos(as), como por las tensiones y dificultades emocionales que esto genera en ellos.
Por otro lado, el grupo de pares o amigos, ejerce gran influencia en la etapa adolescente y puede constituirse en un factor de riesgo en la medida que el adolescente tenga dificultad a resistir a la presión del grupo y tomar una posición independiente frente a situaciones que ponen en riesgo su salud. La necesidad del o la joven de sentirse parte de y aceptado por el grupo de pares, constituye un riesgo en la medida que el grupo ejerce influencias negativas sobre él, como por ejemplo grupos donde se consume drogas o se practica la delincuencia, pueden motivar el inicio de estas conductas en el adolescente.
La escuela y la comunidad, constituyen ambientes donde el o la joven está interactuando constantemente, y cuando éstos son hostiles, violentos, con presencia de delincuencia, con oferta y consumo de alcohol y drogas, por ejemplo, se transforman en ambientes de riesgo para el adecuado desarrollo de sus miembros.
Asimismo, la falta de espacios en la comunidad donde los y las jóvenes puedan desarrollar sus habilidades, practicar deportes y recrearse, entre otros aspectos, está relacionado a un mayor nivel de incursión en conductas de riesgo. De este modo, el Gobierno local, las instituciones públicas y las organizaciones comunitarias, ejercen un rol importante en la medida que proveen o no de estos espacios y oportunidades para sus miembros.
Factores macrosociales
Dentro de los factores macrosociales, los medios de comunicación de masas es uno de los más influyentes. Usando de ejemplo el consumo de alcohol, los modelos sociales y mensajes publicitarios que refuerzan el uso de alcohol en diversas situaciones sociales, generan una cultura donde los problemas, dificultades y frustraciones tienen alivio en un factor externo a la persona y no en recursos internos propios. Es el caso de películas, teleseries y comerciales, donde los problemas y tensiones se alivian con el consumo del alcohol.
La publicidad identifica el uso de esta sustancia con momentos de alegría, camaradería, prestigio, intimidad y éxito. El deporte aparece también asociado con el uso de alcohol, siendo este último parte fundamental del uso del tiempo libre de muchos jóvenes.
La escasa aplicación de las leyes que regulan el expendio, tráfico y consumo de alcohol y otras drogas, como de otro tipo de conductas de riesgo tales como la violencia y delincuencia, favorece la oferta, disponibilidad y oportunidad de incurrir en estas conductas.
Por otro lado, algunos sostienen que el modelo socioeconómico imperante, con variables culturales como el materialismo y consumo, individualismo y competitividad, promueven estilos de vida que buscan sobresalir o bien, sobrevivir en él. En este sentido, una crisis de valores, falta de espiritualidad y sentido de la vida, son consecuencias de este modelo que colaboran en la mantención de la cultura de corto plazo, caracterizada por la búsqueda del placer y la evasión del dolor.
GRÁFICO 2: FACTORES QUE INCIDEN EN LAS CONDUCTAS DE RIESGO
Adaptado de Prevention Plus II, OSAP, ADAM 89-1649. En: “Reflexiones y Acciones de Prevención en el Ámbito Escolar”. Corporación Ancora, Ministerio de Educación.
CONCEPTO DE CULTURa
Antropología = “Ciencia de la cultura”
Comúnmente hablamos de cultura refiriéndonos, más bien, a conocimiento o grado de instrucción.
“Una persona culta”
Primera definición antropológica de cultura (1871)
E.B. Taylor:
“Cultura es la compleja totalidad que incluye conocimiento, creencia, arte, moral, ley, costumbre y toda otra habilidad y hábitos adquiridos por el hombre como miembro de una sociedad”
Existen numerosas definiciones de cultura, que podemos agrupar en seis grandes tipos:
1) Definiciones descriptivas, que exponen ampliamente y enumeran los distintos aspectos del contenido de la cultura, considerándola como una totalidad comprensiva.
2) Las históricas, que ponen especial énfasis en la cultura como herencia social o tradición.
3) Las normativas, que ponen énfasis en las reglas o normas de las conductas y también en las ideas y valores.
4) Las psicológicas, preocupadas de la cultura como ajuste y como instrumento para la solución de problemas; igualmente, ponen énfasis en la enseñanza y aprendizaje de la cultura, en los hábitos y en las tendencias y elementos psicológicos.
5) Las estructurales, que enfatizan, especialmente, la organización y estructura de la cultura y la interrelación de sus aspectos.
6) Las genealógicas, que plantean cómo se ha generado la cultura, comprendiéndola como artefacto o producto y también haciendo hincapié en las ideas y en los símbolos.
- Cultura es el conjunto de comportamientos y creaciones humanas socializadas y estandarizadas producto de la actividad social de los seres humanos.
- Consiste en ideas y sentimientos, formas de actuar o de comportarse y también objetos sociales, constituyendo un sistema coherente e interrelacionado de estructuras mentales, sociales y materiales.
- Esta totalidad compleja abarca la suma de lo que el individuo adquiere como miembro de su sociedad, en forma de una tradición social o herencia cultural. Vale decir, creencias, conocimientos, costumbres, hábitos y habilidades, ideas y valores, normas e instituciones, sentimientos, lenguaje, tradiciones y aún los propios artefactos materiales.
- La cultura es factible de enseñarse y aprenderse, de transmitirse socialmente.- Es el instrumento por medio del cual el ser humano se ajusta al medio natural y social.
- Provee al individuo de los medios de expresión creadora.
Niveles de la cultura
1)Expresiones objetivas y visibles (artefactos, las ideas, los sentimientos, las normas y reglas y el propio comportamiento social). Cultura real.
1)Las normas y reglas para dicha expresión y creaciones objetivas, que funciona como marco estructural, como código cultural de una sociedad. Cultura espiritual.
Estudiar la cultura de una sociedad significa:
- Descubrir su código cultural (valores básicos y cómo cree la gente que actúa)
- Su cultura real (cómo actúa en su práctica cotidiana)
Fenómeno cultural
1)Actividades, o comportamientos culturales: acciones socialmente estandarizadas;
2)Ideas culturales comprenden pensamientos, sentimientos y valores, también socialmente moldeados.
3)Artefactos, que corresponden a toda característica del medio ambiente hecha o modificada por el ser humano. Para ser una creación cultural deben convertirse, igualmente, en objetos socialmente estandarizados.
Función social de la cultura
Contribuir a la reproducción permanente de su sociedad concreta o formación económico-social, incluyendo las propias creaciones culturales de ésta.
Cultura Real - Cultura Material - Cultura Espiritual
Ese carácter holístico, totalizador, que la antropología tradicional atribuye al concepto de cultura, es el que la pone en contradicción, en última instancia, con la conflictiva y diversificada realidad social. Más aún, esa visión abstracta y totalista de la cultura la convierte en una categoría ahistórica y, por lo tanto, la separa del proceso social mismo. (Sider, 1988)
Elementos o rasgos culturales
“las unidades o aspectos mínimos de la conducta y objetos del trabajo manual socialmente transmitidos” (Jacob y Stern. 1960)
Cada cultura está constituida por miles de rasgos creados por ella o asimilados de otras culturas.
“Institución es la configuración de conducta duradera, compleja, integrada y organizada, mediante la que se ejerce el control social y por medio de la cual se satisfacen las necesidades sociales fundamentales” (Fairchild, 1949)
Instituciones primarias: universales. Regulan y uniforman la conducta de los miembros de la sociedad, con respecto a las necesidades básicas y siempre presentes.
• mantenimiento físico (instituciones económicas)
• regulación de la vida sexual, procreación y mantenimiento e iniciación social de la prole (instituciones familiares)
• la sociabilidad (instituciones sociales)
• la adaptación a lo desconocido y a la otra vida (instituciones religiosas)
• la socialización y endoculturación (instituciones educativas)
• la organización y control social a través de sistemas de poder (instituciones jurídico-políticas)
Instituciones secundarias: realizan funciones sociales menos importantes o derivadas de las instituciones primarias o que las amplían funcionalmente. Instituciones tales como las de carácter ético y estético, porque, aunque importantes, son menos esenciales al mantenimiento y la seguridad del grupo.
El orígen y raíz de las instituciones está en su función de satisfacer las necesidades humanas biosocioculturales.
Actividad
• Formar 10 grupos
• Generar ejemplos (de preferencia referidos al campo de la salud) que representen los conceptos señalados en el texto “Cultura”
• Cada grupo expone sus ejemplos
lunes, 16 de julio de 2007
Alimentacion, familia y cultura. Niños y niñas colombianos en Estados Unidos.
Articulo publicado por Maria Claudia Duque Paramo, en el libro de memorias del II Seminario sobre Migracion Internacional Colombiana y la conformacion de comunidades transnacionales. Junio 15 y 16 de 2006.
Define migracion, como el movimiento de personas a traves del espacio geografico. Se plantea la siguiente pregunta de investigacion: Como se estan dando actualmente los fenomenos de adaptacion de niños colombianos en EEUU?
Define migracion, como el movimiento de personas a traves del espacio geografico. Se plantea la siguiente pregunta de investigacion: Como se estan dando actualmente los fenomenos de adaptacion de niños colombianos en EEUU?
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